放完支架，應對8種狀況

張維君，教授、碩士生導師，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科主任醫師，原心導管室主任，中華老年醫學保健協會心血管病專業委員會副主任委員編者的話：在心臟狹窄的血管里放上一個支架，胸痛、氣短、乏力等癥狀馬上就能緩解。它的重量不足萬分之一克，卻為全球數億人帶來福音。然而，放支架不是一勞永逸的事情，術後的二級預防也是非常重要的。本期，《生命時報》請來首都醫科大學附屬北京安貞醫院原心導管室主任張維君教授，為大家介紹支架術後常見的8種狀況以及如何應對。胸悶痛，排除再狹窄病例一：63歲的韋阿姨７個月前做了介入治療。這段時間總覺得胸骨後悶痛，活動後胸部出現緊迫感，有時背部、雙側上肢也會疼痛難忍，但打開窗戶透透氣會緩解。分析：胸部悶痛是支架術後較為常見可能出現的癥狀，既可能是血管再次堵塞造成的，通常出現在半年後（我見過最快的２個月），即器質性原因，也有可能是精神因素所致。器質性原因，可能是支架內術後分支血栓形成血管再狹窄或支架血管兩端血管狹窄等。可能與運動量太大、不注意生活方式（比如沒有戒煙限酒）、用藥不規律等有關。患者在介入術後需要長期甚至終身服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝葯，防止血小板凝集，避免再次堵塞。臨床上經常能看到病人在放了支架後自行隨意停葯。另外，一些患者放了支架後過於擔憂，也會引起血管暫時痙攣，引起胸部疼痛，在服用硝酸甘油、速效救心丸等葯後好轉。建議：出現胸痛要及時就醫，複查心電圖、冠脈CT、冠脈造影等，判斷有無血管再狹窄。如果是前者所致，要遵醫囑服藥，必要時行進一步治療。此外，放完支架後要規律運動，但要注意運動量，有氧運動強度以不超過患者的最大心率為宜（最大心率＝１７０－年齡）。▲氣不足，先查肺功能病例二：張先生年紀不到50歲，卻已經患冠心病快十年了。去年手術放了3個支架，但醫生說有個血管儘管也有狹窄，但暫時不用放支架。術後張先生感覺良好，可這段時間突然開始感覺憋氣，很難受。分析：心臟跳動需要靠冠狀動脈供應營養，如果其他血管分支存在堵塞或出現再狹窄，就會影響冠脈血流，導致憋氣。但臨床上，憋氣更多可能是肺功能有問題，如老慢支等。建議：這類患者要先排除有無支架再狹窄和未處理的血管狹窄有無進展、心臟有無擴大等情況。如果顯示有心肌缺血，應對冠狀動脈狀況重新評估，做進一步治療。如果心臟出現明顯擴大，應以抗心衰藥物治療為主。如果沒有異常，需要做肺部CT掃描和肺功能測定來評價肺功能。▲心發慌，治療原發病病例三：吳奶奶半年前冠脈造影后放入２個支架，術後身體無異常感覺，血壓、血糖等一直控制得不錯。可半個月前她突然出現了心慌現象，心臟時不時撲騰跳一下，癥狀持續1小時後逐漸消失。分析：患者所說的「心臟突然撲騰跳了一下」，這個癥狀描述像是早搏，也就是期前收縮，即心臟跳動提早了一點。一般情況下，偶爾出現的早搏沒有太大的臨床意義，跟支架更沒有什麼關係，單純放支架不會引起早搏，所以不必過於焦慮。心發慌很可能與情緒緊張有關。建議：做支架的病人多是老年人，可能會合併心肌梗死、高血壓等。這些病會導致早搏出現，甚至引發房顫。因此，如果經常心慌，最好到醫院做動態心電圖檢查，根據心律失常的程度決定治療方案。▲出血點，多不需停葯病例四：陳女士去年6月份做了心臟支架手術，一直按時服藥。但年前突然發現腳踝、手腕等處有出血點，甚至淤斑。她回想了一下，近期並沒有磕碰。淤斑處也沒有不適感，只是總也不見好轉。分析：由於金屬支架為身體異物，血小板常在其表面沉積，容易誘發支架內血栓形成。所以，支架術後的患者需要堅持服用抗血小板葯。一般氯吡格雷需服用至少一年，阿司匹林則需要長期吃。這兩種藥物的作用是抑制血小板積聚，因此容易引發凝血障礙，進而出現皮下出血或者牙齦出血等問題。建議：輕微出血問題原則上不需要停抗血小板藥物，隨意停葯反而容易導致支架內血栓形成，導致血管閉塞，甚至誘發心肌梗死。國外研究表明，在病程中即使只中斷數天抗血小板藥物治療，支架內血栓發生率也會成倍增加，死亡率高達45%。為了避免出血，患者在生活中動作要輕柔。但若經常出血或出血嚴重，應及時就醫，在醫生指導下調整用藥。▲大便黑，及時看醫生病例五：47歲的劉先生兩個月前接受了冠心病介入治療，術後身體沒有不適感，但最近幾天發現大便有點發黑，有時還出現柏油一樣的大便。分析：大便發黑是消化道出血的表現，有的患者甚至會出現柏油便、眼睛出血、內臟出血等情況。原因與淤斑類似，可能由抗血小板藥物引起，但情況相對比較嚴重，需要及時去醫院複查。特別提醒患者的是，遇到這類情況一定要跟心內科醫生溝通。臨床上不少患者出現黑便、眼睛出血，就去消化科、眼科就診，但並非所有醫生都了解藥物支架的特點和停葯風險。建議：此時可遵醫囑先停用一種抗血小板藥物，密切觀察病情。比如消化道出血可以停用阿司匹林，保留氯吡格雷。此外，進行一些外科、牙科手術時，需要停用抗凝葯3天左右。口腔科和外科醫生一般建議可以停5~7天，但最好跟心內科醫生會診後決定，並在術後馬上恢復使用。停用時間太久，支架血栓的風險會升高。▲頻咳嗽，應調降壓藥病例六：54歲的龔先生兩年前做了支架手術。術後按時服用醫生給開的幾種葯。去年年底開始，每到晚上就覺得喉嚨癢，總感覺有異物在喉嚨口，不停地乾咳，每次會持續十幾分鐘。分析：乾咳同樣與支架沒有直接關係，這可能是患者服用降壓藥物的副作用，心梗患者多伴有高血壓。血壓高一般需要如長期服用ACEI（血管緊張素轉化酶抑製劑）類藥物來降壓，此類藥物的副作用之一就是有可能發生乾咳，在中國患者的發生率可達到20%~25%。建議：此時患者應到醫院複查，排除呼吸道問題。如果確認是降壓藥的問題，最好的方法就是停葯，換成血管緊張素受體拮抗劑，也就是化學名帶「沙坦」兩字的藥物。單純因冠心病做支架的患者，沒有高血壓，是不需要吃這類葯的。▲肌肉痛，測個心肌酶病例七：鄭奶奶今年76歲了，剛做了心臟支架1個月。近兩天，她感覺小腿肌肉酸痛難忍，有時候都下不來床。分析：支架本身不會引起肌肉痛。但冠心病患者放了支架後要長期吃他汀類調脂葯，比阿托伐他汀、辛伐他汀等。他汀的副作用之一就是對肌肉的損害，有些患者服藥後會出現肌酶升高、肌肉酸痛的癥狀。建議：出現這些癥狀，患者要查一下心肌酶。如果心肌酶增高，就得減量或者換藥。但他汀類藥物的不良反應發生率在臨床上比較低，且在心血管疾病的預防中，獲益遠遠大於風險，因此患者切不可隨意停葯。▲老嘆氣，看雙心門診病例八：78歲的黃奶奶剛剛做完支架手術，術後複查顯示心臟供血正常。但令她痛苦的是，夜間常會有喉嚨發緊、突然驚醒的癥狀，白天總是唉聲嘆氣，懷疑心臟又出問題了。分析：在做完支架手術的病人中，很多有不同程度的心理問題。他們總覺得心臟里突然多了個東西，非常彆扭，常伴有自主神經功能紊亂的表現，手腳發涼、多汗、頭暈，睡眠欠佳等。嚴重的還會出現驚恐發作，如感到異常強烈的胸悶、憋氣、呼吸困難，自認為急性心臟病發作等。有資料統計，冠心病伴抑鬱症者達到46.6%，重症者佔13%。建議：這些患者一定要及時就診，在排除心肺功能異常等器質性原因後，一定要更加關注心理狀態，可以去看「雙心門診」，積極進行心理疏導和藥物治療。患者在日常生活中也要放寬心，休息好，別胡思亂想。家人也要給他們最大的包容和安慰，幫助患者走出心理難關。▲
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