【心基礎】唐其柱教授：心力衰竭合併室性心律失常的發生機制和治療

來源：365心血管網

心衰的發生髮展常常伴隨室性心律失常的發生，心衰患者室性心律失常的發生率高達 80％。Framingham研究中50％～60％的心衰患者死於SCD（SCD）和心律失常， SCD患者中50％～75％與室性快速性心律失常有關。因此探討室性心律失常的發生機制和治療措施對慢性心力衰竭治療和預後尤為重要。365醫學網 轉載請註明1 發生機制365醫學網 轉載請註明1.1RAAS激活365醫學網 轉載請註明 心衰時心排血量下降，腎血流量降低直接導致腎小球分泌腎素至血液循環中，血漿腎素經血管緊張素轉換酶轉變成血管緊張素II，除其本身對心室重構影響外也可直接刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，導致心衰患者鈉水瀦留並鉀離子代謝失衡。心衰時交感神經系統顯著激活，血漿兒茶酚胺驟增，誘發心律失常。兒茶酚胺長期過度刺激還可導致心肌а1、β 腎上腺受體上調及β 腎上腺受體不同亞型表達失衡。正是基於以上認識，目前ACEI或ARB、β受體阻斷劑已成為心力衰竭治療的基石。365醫學網 轉載請註明1.2心肌重構365醫學網 轉載請註明 心肌重構是指在內源性或外源性因素影響下，正常心臟心肌結構和功能的不斷調整，主要表現為左心室和（或）右心室空間構象和生物學效應的改變。高血壓、心肌缺血、瓣膜病和心肌疾病等多種心血管疾病均可引起心肌重構，現已公認心肌重構是許多嚴重心血管疾病發展為心衰的共同通路。365醫學網 轉載請註明 心肌纖維化在心肌重構中佔有極其重要的地位。通過臨床病理標本，我們發現心肌纖維化見於多種心源性疾病和非心源性疾病，其危害巨大。心肌纖維化使室壁僵硬度增加，心臟順應性降低。此外，增多的纖維膠原包裹心肌細胞導致電傳導障礙；同時阻礙氧擴散加重心肌缺氧。正在進行臨床前研究的鬆弛素給心衰患者的抗纖維化治療帶來了一線曙光。365醫學網 轉載請註明1.3心肌細胞離子通道改變365醫學網 轉載請註明 Ca2 是參與心臟興奮-收縮耦聯的重要環節，心衰發生時，SERCA2a表達下調導致肌漿網對細胞質中鈣離子的攝取減少，而Ryr2功能的失調則導致肌漿網Ca2 向細胞質中滲漏增多。心衰竭時心肌細胞中鈉通道、鉀通通道密度和分布改變，細胞內外Na 和K 濃度失衡。新近的研究表明心衰時血鎂濃度下降，Mg2 作為細胞輔助因子能幫助心肌重建氧化代謝和補充高能磷酸化合物的儲存，Mg2 -ATP複合物是肌肉收縮和舒張過程中酶促反應的底物。365醫學網 轉載請註明1.4其他365醫學網 轉載請註明 甲狀腺功能障礙或甲狀腺病變，擴張型心肌病，肥厚型心肌病，家族遺傳性基因多態性心也加劇了心衰合併室性心律失常的發生髮展。365醫學網 轉載請註明2 治療措施365醫學網 轉載請註明2.1 重視心衰本身的治療365醫學網 轉載請註明 治療心衰合併室性心律失常，首先應當重視心衰本身的治療。所有射血分數降低的心衰患者ACEI或ARB、β受體阻滯劑。醛固酮受體阻斷劑也是指南明確規定的心衰治療的Ⅰ類適應證， ACEI或ARB、β受體阻滯劑足量後，射血分數仍≤35％， CR>30ml/min、K <5.0 mEq/dL時選用。此外，及時尋找和糾正室性心律失常誘因，包括缺氧、電解質紊亂等，尤其是低血鉀及低血鎂。365醫學網 轉載請註明2.2 抗心律失常藥物選擇365醫學網 轉載請註明 β受體阻滯劑：β受體阻滯劑已被證實能有效治療室性心律失常、減少SCD發生，且是目前唯一能改善心衰合併心律失常預後的藥物。臨床上應選用高心臟選擇性兼具脂溶性且無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。365醫學網 轉載請註明 胺碘酮：其對室性心律失常的抑制作用較強，也是惟一無負性肌力作用的抗心律失常藥物，目前研究顯示其對生存終點呈中性作用。我們的一項匯萃分析顯示，胺碘酮治療慢性心衰合併室性心律失常能夠顯著降低室性心律失常發生率，SCD率和全因死亡率。目前指南推薦，當心衰合併血流動力學穩定的持續性室速或電復律後室速複發者，胺碘酮靜脈注射負荷量150 mg（10 min），如無效可於10-15min後追加150mg，用法同前，而後靜脈滴注1 mg/min×6 h，繼以0.5 mg/min×18 h（Ⅰ類，C級）；如已植入ICD、經優化治療和程式控制後仍然有癥狀或反覆放電，推薦給予胺碘酮治療（Ⅰ類，C級）。365醫學網 轉載請註明 醛固酮受體拮抗劑： RELES試驗顯示，NYHA III-IV級，LVEF≤40％，安體舒通（25mg/d）組SCD發生率降低29％。PHESUS研究中，依普利酮使全因死亡率降15％，SCD發生率降低21％。365醫學網 轉載請註明 伊伐布雷定:竇性心律, ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑足量，心率≥70次/min， NYHA III-IV級, EF≤35％，且持續存在癥狀的心衰患者，可加用伊伐布雷定（II a）。竇性心律，EF≤35％, 心率≥70次/min，不能耐受患β受體阻滯劑治療患者，可在ACEI或ARB, MRA的基礎上，考慮加用伊伐布雷定（II b）。365醫學網 轉載請註明2.3置入性器械治療365醫學網 轉載請註明 ICD：MADIT II 8年的隨訪研究提示，射血分數30％以下，NYHA II-III級患者可從ICD中獲益，因此在心梗後1-3月應重新評估左室功能，對射血分數較低，NYHA II-III級患者考慮置入ICD。對於接受最佳藥物治療後仍有導致血流動力學不穩定室性心律失常患者，且預期存活時間>1年的患者，推薦植入ICD （I， A）；對於接受最佳藥物治療，左室射血分數水平正常，且預期存活時間 >1 年患者，若反覆發作持續性室速，應考慮植入 ICD（IIa，C）。365醫學網 轉載請註明 CRT/CRT-D：心臟再同步治療以其卓越的療效逐漸成為一種心力衰竭的有效治療手段。多項隨機對照臨床試驗表明，在最佳藥物治療基礎上，CRT可改善癥狀，提高生活質量，降低HF死亡率，降低全因死亡率和心源性SCD風險，逆轉心室重構。在最佳藥物治療基礎上，NYHA III-IV級， LVEF≤35％、QRS≥120ms、竇性心律,考慮植入CRT/CRT-D（I A）；在最佳藥物治療基礎上，NYHA III-IV級， LVEF≤35％、QRS≥120ms，房顫律，考慮植入CRT/CRT-D（II a）。365醫學網 轉載請註明2.4 神經調節365醫學網 轉載請註明 目前，一些個案報道腎交感神經消融成功用於治療電風暴等惡性心律失常，對反覆發作性室性心動過速或電風暴的患者來說，腎交感消融或許是一種值得期待的新的治療選擇。365醫學網 轉載請註明對於調節迷走神經來說，NECTAR-HF和ANTHEM-HF兩項研究得出不一致的結論。前者得出的結論表明直接刺激迷走神經無效；而後者得出的結論是能夠改善射血分數，減緩心率並增加運動耐量。這兩種新方法都有待大樣本的臨床隨機對照實驗來進一步證實。365醫學網 轉載請註明