圍術期的血糖管理：血糖「小」問題，「泵」顯大作用

　　我國糖尿病患病率逐年增高，根據2017年國際糖尿病聯盟（IDF）的數據，中國成人糖尿病患者為1.14億，而平均25%的糖尿病患者一生中會經歷1次手術，因此，接受外科手術患者的圍術期血糖管理不容忽視。在以手術為第一要務的科室，看似微不足道的血糖問題會帶來哪些大麻煩？本刊特邀北京積水潭醫院內分泌科主任鄧微教授對這一問題進行了詳細闡述，並介紹了其團隊高效管理圍術期血糖的制勝法寶和寶貴經驗。

鄧微教授

北京積水潭醫院內分泌科

《國際糖尿病》：目前我國糖尿病的發病率正逐年增高，糖尿病患者的手術也隨之增加。請問，糖尿病患者在接受手術時面臨的困難包括哪些？

　　鄧微教授：糖尿病患者在圍術期面臨很多困難，例如：糖尿病酮症、高血糖、低血糖等的發生風險增加；此外，病程長的糖尿病患者多伴有冠心病、高血壓、腦血管疾病等合併症，甚至糖尿病腎病等併發症，手術風險和麻醉意外均顯著高於非糖尿病患者。

　　需重點指出，血糖異常增高是圍術期的常見問題，其原因在於：①術前的焦慮情緒、手術創傷麻醉及術後疼痛等應激可誘發機體分泌皮質醇、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素，促使血糖增高；②糖尿病患者、圍術期應激加重胰島素抵抗或胰島素分泌不足，使患者血糖在原有基礎上進一步升高；③圍術期患者根據病情需要使用激素、腸內外營養等，進一步增加高血糖的風險；④長時間禁食和不恰當的降糖治療可能引起患者低血糖和血糖劇烈波動。

　　圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不癒合以及心腦血管事件等併發症的發生率，延長住院時間，影響遠期預後。臨床上應高度重視圍術期血糖管理，合理對血糖監測和調控。

《國際糖尿病》：進行圍術期血糖管理需遵循哪些理念？使用胰島素泵對於開展圍術期血糖管理具有哪些優勢？

　　鄧微教授：圍術期的血糖管理包括採用多學科協作的團隊模式、改變胰島素種類（如採用速效胰島素）和改變胰島素輸注方式（即應用胰島素泵強化治療）等。首先，圍術期的血糖管理倡導多學科協作的團隊模式，不僅需手術科室和內分泌醫生的參與，而且需麻醉科、營養科醫生以及護士團隊的共同參與。其次，我院骨科的手術都是中等程度以上大手術，需對患者腰麻或全麻，患者病情較重，圍術期血糖管理推薦胰島素強化治療，例如胰島素泵，基礎+餐時胰島素治療，尤其是胰島素泵科外使用更具優勢，能夠使患者血糖控制儘快達標，縮短術前準備時間。

　　胰島素泵持續皮下胰島素輸注治療模擬了胰島素的生理分泌方式。胰島素泵輸注胰島素可分基礎量和餐時量，支持患者根據不同的時段或狀態選擇輸注劑量，能夠使得胰島素與飲食的配合更為靈活，術前、術中及術後禁食期間給予基礎量胰島素持續輸注，進食後追加餐前大劑量，既很好地控制了空腹高血糖，又減少了低血糖的發生。由於血糖穩定控制，有利於手術後傷口癒合，避免了因血糖長時間不能理想控制而易合併感染、創面癒合慢、增加住院天數。

　　圍術期採用短期胰島素泵強化治療可以快速、有效、安全、平穩地控制血糖，保證手術安全進行；促進創面癒合，減少胰島素用量和術後併發症的發生，縮短住院時間及降低治療費用；既減少了患者痛苦，又提高了醫護人員的工作效率。在圍術期這一特殊的血糖管理時期，胰島素泵顯示了其獨特優越性。

《國際糖尿病》：請您介紹一下北京積水潭醫院在圍術期血糖管理方面的經驗？

　　鄧微教授：第一，胰島素泵幫助圍術期患者快速控制血糖。北京積水潭醫院手術量大，而糖尿病患者由於自身的疾病，如白內障、糖尿病足，使其手術幾率增高，還有一些患者在手術前才發現血糖較高或確診糖尿病，手術的迫切性要求我們需對患者強化胰島素治療並在短時間內實現血糖達標，以便及早手術，因此，我們應用了能達到上述目的的胰島素泵。第二，胰島素泵控糖實現醫護共管。我院有強大的護理團隊，實現醫護共同管理血糖，護士對胰島素泵的植入操作熟練。第三，健全的規章制度和相關文書。在胰島素泵管理血糖的流程上，醫護團隊成員的分工非常明確，職責分明，避免了重複工作和資源浪費。第四，在醫院層面，重視醫務部和護理部的整體管理，不僅針對內分泌護士，而且針對全院其他各科室護士進行胰島素泵規範化使用的培訓。

　　總之，胰島素泵強化治療，是符合生理性的胰島素輸注手段，其精確靈活的劑量調整使糖尿病患者的血糖水平能夠更快、更容易地達到正常水平，同時可以極大地減少血糖波動和低血糖的發生，是胰島素強化治療的重要手段，是圍術期血糖管理的優選。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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