精神分裂症臨床表現

精神分裂症臨床表現

一、 感知覺障礙

1、最突出的感知覺障礙是幻覺，是常見癥狀之一，但不是特徵性癥狀。

2、以幻聽最為常見，幻聽內容有爭論性、評論性或命令性。

3、其它幻覺：視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內臟幻覺、本體幻覺等。

4、幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響。

言語性幻聽：說話聲

1、 命令性幻聽：命令患者執行指令

2、評論性幻聽：以第三人稱評價患者當時的思維或行為

3、議論性幻聽：第三人稱談論患者

4、爭論性幻聽：兩個以上人在爭論患者的思維和行為對與否

二、思維障礙

（一）思維形式障礙

言語紊亂：思維與語言的組織出現問題，使人難以理解。思維散漫、思維破裂、語詞新作、象徵性思維、言語貧乏、媒介和音韻聯想

1、思維散漫：思維缺乏固定的指向段落與段落之間缺乏邏輯聯繫。例如，住院患者寫信給領導這樣寫： 「劉處長，領導，你們好，我在這裡一切很好，大家都好，希望你積極工作，努力學習，提高思想素質和業務水平。同志們走勤奮的道路，人人都有科學知識，更有理論現代化。。。。。。」

2、思維破裂：更嚴重的聯想障礙,句與句之間缺乏邏輯聯繫

3、詞的雜拌：（1）詞的堆積，詞與詞之間無聯繫。例：他….蛇….汽車；（2）意識清晰——思維破裂；（3）意識不清晰——思維不連貫（腦器質性或軀體疾病所致精神障礙）

4、象徵性思維：把很普通的概念、詞句或動作和物品賦予某種特殊的意義，把抽象概念具體形象化。例：醫生：你為什麼打她（另一個病人）？病人：因為她說她的項鏈是珍珠的。醫生：那有什麼關係？病人：我丈夫姓朱。患者把抹布的「不清潔」（具體的「臟」）與思想上的「錯誤」（抽象的「臟」）混淆。

5、媒介和音韻聯想：藉助外界某些本來與自已無聯繫的事物作為媒介所發生的異常聯想例：患者姓「林」，討厭「板」，57數字，煤氣灶。

6、語詞新作：自創新詞、新字，用圖形、符號代替某些概念，所代表的意義只有患者才

能理解。例：患者認為人的心臟不是位於正中將全部字中的 「心」 ? 「忄」思想 ? 忄田 忄目

7、概念形成、判斷、推理邏輯障礙：患者：我的病就是豬（概念外延的紊亂）患者：李某是死人，我把他救活了，所以他要害我。（推理方面的障礙）醫生：蘋果、香蕉、梨子和土地，哪一個不是一類？病人：香蕉，因為它有香味（判斷水平下降）。醫生：蘋果、香蕉和梨子有什麼共同特徵？病人：都能在天上飛（概括扭曲）。

（二）思維內容障礙——妄想

原發性妄想：特徵性的思維障礙、與患者以前的思想和情感毫無聯繫的的突如其來的病理體驗或直接感受。

1、妄想三個特徵：（1）是一種堅信，它不接受事實和理性的糾正；（2）是自我捲入的（「我偉大」、「他人要加害於我」、「我是有罪的」、「那件事情會毀掉我的」等）；（3）是個人獨特的。

2、精神分裂症具有特徵性的妄想：妄想性知覺、妄想性心境、妄想性記憶

3、對精神分裂症具有重要診斷意義的妄想還有：

被害妄想（80%出現率）、關係妄想（50%出現率）、誇大妄想（39%出現率）、影響妄想：被控制感、被洞悉感、嫉妒妄想、鍾情妄想、疑病妄想、非血統妄想

（1）被害妄想（delusion of persecution）：堅信有某人或某集團對自己或家人進行傷害性活動，如監視、誹謗或毒害

（2）關係妄想（delusion of observation）：將環境中與自己無關的事實都認為與自己有關

（3）物理影響妄想(delusion of physical influence)：認為自 己的心理和生理現象、受到外界，尖端科學儀器等物理學因素影響。 例：心慌、手顫動電視機發出特殊電磁波所致

（4）嫉妒妄想（delusion of jealousy）：堅信配偶對自己不忠實，另有外遇

（5）鍾情妄想（delusion of love）：堅信自己被異性鍾愛

4、妄想的分類

原發性妄想：精神狀況相對正常的情況下突然產生的，而且很快就產生妄想性確性。

繼發性妄想：已有精神障礙的背景上發展起來的。

常見的繼發性妄想有：

① 先有幻覺，妄想是對幻覺的解釋。

② 先有心情障礙，如抑鬱狀態出現的自罪妄想，躁狂狀態出現的誇大妄想。

③ 先有內感不適，然後出現疑病妄想。

④ 先有意識障礙，在意識障礙逐漸恢復過程中發展了妄想。

⑤ 先有記憶障礙，尤其是近記憶削弱，如記不得自己的東西放在 什麼地方，到處尋找找不到或已經丟失，記不得自己的存款數或丟失了鈔票，病人便認為是別人偷竊了或故意跟他作對。

　　⑥輕度或中等痴呆病人由於推理判斷的缺陷而產生一套妄想性解釋。

　　⑦繼誇大妄想出現的被害妄想，或繼被害妄想出現的誇大妄想，繼疑病觀念出現的被害妄想等，都是繼發性妄想。

（四）思維體驗障礙

1、 思維雲集：思維不受意願支配，強制性大量湧入。

2、 思維插入：某些想法不是自已的，是被別人放入的。

3、 思維擴大或被廣播

4、 內向性思維：沉津在自已的思維活動中，分不清主觀思維和客觀現實之間的界限。

5、 被動體驗：被動體驗常與被害聯想聯繫起來。 患者對自身沒有支配感，感到自已軀體運動，思維活動，情感活動、衝動都受人控制，有一種被強加的被動體驗。

三、情感障礙

1、情感淡漠、情感反應不協調是精神分裂症的重要特徵

2、病人對情緒刺激的反應過度或不適當，或表現情感倒錯。起初僅涉及較細膩的情感，如對朋友、親人欠關心、體貼。此時周圍人易認為是情緒或性格問題，而不在意，待加重後，病人可對環境的情感反應遲鈍，對生活和學習興趣養減少。隨病情發展，其情感日益淡漠，甚至對他人莫大痛苦的事情也表現出驚人的平淡，同時也可有情感與環境不協調。

3、抑鬱癥狀在精神分裂症的發生率25%左右

（1）是本身的癥狀之一

（2）抗精神病藥物不良反應

（3）社會心理因素導致

（一）情感淡漠：對外界刺激缺乏相應的情感反應，對周圍發生的事物漠不關心，面部表

情呆板，內心體驗貧乏

（二）情感倒錯：情感體驗與當時的外界刺激及患者的思維內容不相協調，如：聽到高興事情時反而表現傷感談及被傷害時卻表現得愉快

四、意志與行為障礙

志減退甚至缺乏，意志活動增強（偏執型） 、意向倒錯：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體、違拗、被動服從 、木僵、臘樣屈曲（空氣枕），緊張性興奮、激越和衝動控制能力減退，社交敏感性降低 、自殺：約50%有自殺企圖，約10~15%最終死於自殺 。

1、 意志缺乏:意志活動減少，動機不足缺乏主動性和進取心、不願活動、常生活懶於料理,需他人督促和管理

2、 木僵：緊張性木僵、抑鬱性木僵、心因性木僵、器質性木僵

3、 緊張性興奮：病人突然出現行為衝動，動作雜亂無章，動機和目的性不明確。如無目的的在室內徘徊。刻板動作、模仿動作、緘默、作態：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲、當眾手淫等。

五、定向、記憶和智能、自知力

1、表現：時間、空間和人物定向一般正常 意識一般是清晰的 、一般沒有記憶和明顯的智能障礙 、部分病人有認知功能減退、多數病人有不同程度的自知力損害

自知力缺失：不承認患有精神病、不知道病態表現何在、不主動求醫、拒絕治療、治療依從性差

精神分裂症診斷標準（ DSM—4）

一、癥狀標準( ≥ 2 / 9項,單純型另規定）

1、反覆出現的言語性幻聽 2、明顯的思維鬆弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏 3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強制性思維 4、被動、被控制，或被洞悉體驗；（被動軀體活動、情感、行為、衝動或意志） 5、原發性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想 6、思維邏輯倒錯、病理性象徵性思維或語詞新作 7、情感倒錯，或明顯的情感淡 8、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為 9、明顯的意志減退或缺乏

特徵性癥狀：至少有2項，均應在1個月內的（如經有效治療，限期可以較短）有明顯表現

1、妄想 2、幻覺 3、言語紊亂 4、明顯的紊亂或緊張行為 5、陰性癥狀，即情感平淡、言語貧乏或意志減退、動力缺乏、孤僻離群

二、嚴重標準：自知力障礙、社會功能嚴重受損或無法進行有效交談

三、病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準 ≥ 1個月單純型 ≥ 2年

四、排除標準：

1、器質性精神障礙（腦質性及軀體疾病所致）

2、精神活性物質所致精神障礙

3、非成癮物質所致精神障礙

五、鑒別診斷

1．腦器質性及軀體疾病所致精神障礙 2．精神活性物質所致精神障 3. 非成癮物質所致精神障 4．心境障礙 5．焦慮障礙

鑒別診斷(1)

1. 某些神經症的鑒別要點：

（1）神經症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情變化和處 境，求治心切，情感反應強烈

（2）分裂症病人早期有自知，但卻不迫切求治，情感反應亦不強烈，分裂症病人的強迫癥狀內容有離奇、荒謬和不可理解的特點，擺脫的願望不強烈，痛苦體驗不深刻

（3）仔細的病史詢問和檢查可發現精神分裂症的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等

（4）一時難以診斷則需要一定時間的隨訪觀察

2.與抑鬱性木僵鑒別 ：（1）兩者的情感障礙有本質的不同（2）抑鬱病人的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流（3）緊張型病人表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮

3. 與躁狂鑒別 ：（1）躁狂病人情感活躍、生動，有一定感染力，「協調」性興奮 （2）躁狂病人常主動接觸別人（3）分裂症病人為不協調的精神運動性興奮 （4）分裂症病人雖然行為動作多，但情緒並不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人

（5）分裂症動作單調而雜亂，有時怪異，與環境刺激不協調

（6）有分裂症的其它癥狀如思維破裂，幻覺妄想等

（7）譫妄性躁狂可以思維不連貫，行為紊亂不協調，鑒別時則有一定困難

5. 偏執性精神障礙 ：偏執性精神、妄想結構嚴密系統,有一定現實基礎 ，病前常有性格缺陷，思維有條理和邏輯，行為與情感反應與妄想觀念相一致 ，無智能和人格衰退 ，精神分裂症偏執型，妄想內容常離奇、荒謬、有泛化，結構鬆散而不系統 ，常伴有幻覺，隨著病程的進展，常有精神或人格衰退，軀體/腦器質性疾病、精神活性物質所致精神障礙

這類疾病的鑒別要點：1.精神癥狀多在意識障礙的背景下出現,可有晝輕夜重 2.幻覺常以幻視為主3.較少有精神分裂症的「特徵性」癥狀 4.病情的消長常與原發疾病密切相關5.體格檢查多少可找出某些陽性發現 6.實驗室檢查：常可找到某些證據

7. 人格障礙 鑒別要點

(1)詳細了解病人的生活、學習經歷，追溯到童年時期

(2)病態人格是一個固定的情緒、行為模式，但還是一個量的變化，一般無精神病性癥狀

（3）精神分裂症的病前病後有明顯的轉折，情感和行為有質的異常，且具有某些重性精神病性癥狀

精神分裂症的分類

一、分型—偏執型

1、此型最常見. 起病緩慢，發病多在青壯年和中年。

2、從多疑敏感發展為妄想，常伴有聽幻覺，內容與妄想相關，情 感和行為受妄想支配。

3、思維過程和情緒常相對完好，在妄想未被暴露時，患者常被認為「正常」

二、青春型（瓦解型）

1、約11%的病人可診斷此型 2、多在青春期起病

3、癥狀豐富，思維內容荒謬、思維破裂、情感不協調、表情做作。

4、常伴有一些幼稚愚蠢行為、興奮衝動和本能意向亢進。

5、病程發展快，社會退縮行為嚴重。

三、 緊張型

1、多在青壯年起病 2、言語運動受抑制，以木僵或亞木僵狀態常見（肌肉強勁、奇怪的姿勢）。

3、有時可見緊張性木僵和緊張性興奮交替出現。

4、以運動障礙為主要特徵，表現為緊張性興奮和緊張性抑制

5、木僵時仍有意識。

四、未分型

1、此型第二常 2、妄想和幻覺都突出，常伴行為紊亂和情感不協調。 3、不符合以上各型的診斷

五、其他型

1、符合精神分裂症的癥狀標準

2、臨床特徵不符合以上各型，如兒童和晚發性精神分裂症

六、單純型（CCMD-3)

1、約2%的病人可診斷為此型

2、其臨床特點為：隱襲性起病(類似神經衰弱癥狀），逐步出現日益加重的孤僻、被動、言語貧乏、意志缺乏、社會退縮、生活懶散和情感淡漠，趨向精神衰退。

3、常缺乏陽性精神病性癥狀 4、病程至少 2 年

5、此型常難於確診 6、治療效果差

臨床分型

一、分裂症緩解期

1、過去診斷為精神分裂

2、陽性癥狀消失且自知力和社會功能恢復至少3個月

二、分裂症殘留期

1、患精神分裂症至少2年未徹底緩解

2、精神癥狀明顯改進，但仍表現至少以下 1 項：個別陽性癥狀、個別陰性癥狀、人格改變、社會功能和自知力損害，但不嚴重、癥狀相對穩定至少 1 年

三、分裂症後抑鬱

1、在過去 1 年診斷為精神分裂症，抑鬱癥狀發生在精神癥狀部分緩解後 2、明顯的抑鬱癥狀持續至少2周，且伴隨有殘留的精神癥狀 3、排除抑鬱症和分裂情感障礙

精神分裂症治療

治療原則急性期：藥物治療為主，其他治療如ECT

緩解期或慢性期：藥物+心理+社會康復

藥物治療

藥物治療： 傳統抗精神病藥物（主要作用於DA）

非典型抗精神病藥物（多個受體：DA,5-HT等）

一、藥物治療方法

1、 急性期：無效，4 ～ 6周換藥；有效，鞏固治療至少4 ～8周

2、 維持期：臨床痊癒後至少 1 年；複發者終身服藥；維持量：3 ～ 6個月減少1/3

二、精神藥物的使用原則

1、一般原則：確定診斷和制定治療方案；充分考慮患者的非精神科 情況 ；權衡使用精神藥物的利弊

藥物選擇：患者的病情特點和基本情況 ；既往用藥史 ；醫生本人對藥物熟悉的程度及藥物的費用

2、劑量和療程：個體化；足量：最低安全有效，必要時監測血葯濃度；足療程

3、不良反應的預防與處理：定期觀察不良反應的發生 ，實驗室監測；使用最小的有效劑量 ；盡量選用不良反應少的藥物；酌情使用能減輕不良反應的藥物 ；避免合併使用可能產生藥物相互作用的藥物

4、用藥知識教育：告知患者與家屬精神藥物的相關知識；告知服藥期間注意事項

5、特殊人群的用藥 ：老年人 ：小劑量開始，小於成人劑量；兒童 ：謹慎 ;孕婦 ：致胎兒畸形

三、抗精神病藥物—作用機制

1、阻斷腦內的多巴胺受體和5-羥色胺受體而發揮抗精神病作用

2、阻斷中腦—邊緣系統和中腦—皮質系統的多巴胺通路產生抗精神病作用

3、阻斷紋狀體系統多巴胺通路產生錐體外系癥狀

4、阻斷結節—漏斗多巴胺通路致血催乳素水平升高

四、藥理作用

1、抗多巴胺作用:抗精神病作用

2、抗5-羥色胺作用：可能有抗精神病作用

3、抗腎上腺素作用：鎮靜作用

4、抗膽鹼作用：減輕錐體外系不良反應

五、常用藥物

1、典型抗精神病藥物（ typical antipsychotics） ：主要阻斷中樞多巴胺D2受體：高、中、低效價；代表葯：氯丙嗪 、奮乃靜 、氟哌啶醇

2、非典型抗精神病藥物（atypical antipsychotics）：除D2受體外，還阻斷D1、D4、5-HT2A受體；代表葯：氯氮平、利培酮、奧氮平 、奎的平

3、非典型抗精神病藥物的最大特點：較少的陰性癥狀、少有遲發性運動障礙、較少的焦慮不安、較少的 EPS 、較好的認知功能

六、藥物選擇

1、興奮躁動不合作：鎮靜作用強，針劑

2、老人、兒童、婦女或伴軀體疾患：EPS少，心血管副作用小

3、以陰性癥狀為主 ：高效價典型或非典型葯

4、典型葯無效：換用非典型抗精神病藥物

七、常見副作用處理

1、錐體外系癥狀：急性肌張力障礙：東莨菪鹼0.3 mg肌內注射、換藥、口服抗膽鹼能藥物；類帕金森病：減量、加抗膽鹼能藥物 、換藥 ；靜坐不能：使用抗膽鹼能藥物、心得安、安定；過度鎮靜和嗜睡；不需特殊處理

2、 惡性綜合征 ：停用抗精神病葯；給予支持治療和對症處理；肌肉鬆弛劑

3、 抗膽鹼能不良反應 ：閉角型青光眼患者慎用 ；遲發性運動障礙：預防為主，儘早換用EPS少的藥物

心理社會幹預

一、 行為治療（社會技能訓練）

1、基於學習理論，運用各種方式訓練病人的各種技能，如行為動作、人際關係、競爭能力、生活技能等

2、將某些複雜的問題進行分類，然後再訓練各種技巧來完成這一行為或解決這一問題

3、本法對減少精神病理癥狀和再住院無明顯療效，但能使病人獲得某些有目的

二、家庭干預

1、家庭干預儘管方法各異，但均是基於共同的假說

2、精神分裂症被認為是一種疾病

3、家庭環境作為一種治療機構而對病人提供支持

4、家庭干預措施僅作為其它常規治療的輔助

5、家庭干預的要素是心理教育、行為問題的解決方法、家庭支持及 危機處理措施等的有機結合的技能，能改進個體的社會適應能力

1、 ACT模式

（1）ACT模式是立足社區，採用多種訓練途徑，為病人提供全面的治療、康復及其它服務的一種方法

（2）服務的對象主要是易於複發和常規治療依從性不佳的病人

(3)ACT工作隊包括醫生、護士等至少2人以上組成，平均每個工作人員管理約10個以上病人

(4)定期接觸病人，時間不長但頻率高

(5)治療的焦點

(6)幫助病人決定治療的選擇

(7)幫助病人處理日常應激、處理錢財、調和衝突

(8)創造和提供機會、加強監管、增強服藥依從性等

2、職業康復

(1) 能促使病人接觸社會，提高自信自尊，改善生活質量

(2) 以醫院為基礎的就業訓練 (3 )保護性就業

(4)心理社會康復；包括職業培訓，過渡就業等 (5)支持性就業

（6）諮詢與教育及生活技能訓練等

病程和預後： 20%的首發精神分裂症病人 1 年內恢復，且其後的4 ～5年不複發；2/3的患者能獲得較好的社會功能；總體來講，隨著時間的推移，陽性癥狀日益不明顯，陰性癥狀日益突出，不其它精神病性障礙需再住院治療者僅為 10 % ～ 40%。

偏執性精神障礙 :一組以系統妄想為主要表現的精神障礙 ;病因不明 ;可有幻覺，但不是主要癥狀 ;如不涉及妄想，其它心理領域無明顯異常 ;多起病於30歲以後。

旅途精神病 :發生在長途旅行過程中 ;發作前常有明顯的心理、軀體應激;要表現為意識障礙，妄想，幻覺和行為障礙;病程短暫。