與原發性醛固酮增多症相鑒別的幾種綜合征

來，漲姿勢……

作者丨廣東省人民醫院 陳魯原

來源丨魯原心論壇

Liddle綜合征

1959年Ross報道了首例13歲男孩患高血壓、低血鉀，疑為原發性醛固酮增多症，但尿醛固酮非常低，雙側腎上腺切除後病情未改善。因 1963年 Liddle 描述該疾病而得命名，又稱為假性醛固酮增多症。

1987年我國上海報道了1例高血壓低血鉀、鹼中毒而低醛固酮血症的Liddle綜合征家系。1992年Robertson綜合報道了33例Liddle綜合征，其中男性14例，女性19例。發病年齡最小0.8歲，最大72歲，多數為12～30歲之間。Liddle綜合征在三大洲（美、歐、亞）的8個國家有報道，血壓水平多為150～180/90～110 mmHg，血鈉水平為137～145 mmol/L，血鉀水平多為2.4～3.0 mmol/L。

Liddle綜合征的臨床癥狀與原發性醛固酮增多症相似，主要是高血壓、低血鉀與鹼中毒（血漿HCO3-水平和動脈血pH值升高）。其中血鉀一般為2.4～2.8 mmol/L；有時僅輕度低鉀，為3.0～3.6 mmol/L，血鉀極低者很少見。

與原發性醛固酮增多症不同的是血及尿中醛固酮含量低，腎素水平也低。因此，高血壓合併低鉀血症患者表現為低血醛固酮和腎素水平，特別是還有高血壓家族史者，應考慮 Liddle 綜合征。Liddle綜合征的臨床表現型受到基因外顯率和環境的影響而差異很大。有的患者血壓升高而血鉀正常，有的患者血鉀低而血壓正常。

本病服用螺內酯無效，如給予腎小管瀦鉀利尿葯阿米洛利（5～20 mg/d）、氨苯蝶啶（100～300 mg/d）及補充氯化鉀可使血壓恢復正常。

根據臨床表及實驗室檢查，結合家族病史，並在排除其他失鉀性腎病的基礎上可以考慮診斷。結合本病對螺內酯治療無效，唾液及汗液Na+/K+比例增高等特點可確定診斷。

Liddle綜合征因常染色體顯性遺傳致腎小球集合管對鈉重吸收增加，排K+泌H+增多致全身性遺傳性鈉轉運異常。患者的血壓變化對攝入鈉鹽很敏感。有試驗發現，細胞內高鈉刺激遠曲小管泌鉀和保鈉，鈉瀦留又抑制了腎素-醛固酮系統的功能，從而引起本病一系列癥狀的發生。

Bartter綜合征

1962年Bartter首次報告2例Bartter綜合征，以後陸續有類似報告，迄今報告幾百例，國內已報告幾十例。本病較少見，其發病率據估計為19/100萬。

本病又稱慢性特發性低鉀血症和先天性醛固酮增多症。常見於兒童，50%為5歲以前發病。本病發病有明顯的家族傾向，曾有一家9個同胞中5個患病和一家連續二代4例患病的報告。多數學者認為是常染色體隱性遺傳性疾病，是由於基因突變造成亨氏袢升支粗段離子轉運蛋白和離子通道缺陷而引起氯化鈉重吸收障礙。

該綜合征表現為低鉀血症、高醛固酮血症和代謝性鹼中毒。其中大多數病例低鉀血症顯著，一般在2.5 mmol/L以下，最低可至1.5 mmol/L。該綜合征可表現為水鹽代謝失常型和以腎臟病為主要臨床表現類型。50%患者發生高尿酸血症，20%患者發生急性痛風性關節性關節炎，故痛風症也可成為Bartter綜合征的臨床表現之一。

Bartter綜合征與原發性醛固酮增多症的最大不同就是沒有高血壓，且血漿腎素活性及血管腎張素也增高（均為繼發性的反應）。

腎活檢可見膜增生性腎小球腎炎、間質性腎炎、腎鈣化等病理學改變。有報道腎素免疫反應陽性的腎小球旁器的數目是正常人的10-17倍。由於高腎素分泌的原因，本症主要的病理學異常是腎小球旁器增生（有球旁細胞、緻密斑細胞、極周細胞及球外系膜細胞的數量增多）和細胞肥大。

補鉀是必需的措施，但單獨補鉀，血鉀不能恢復至正常水平時，應加用抗醛固酮藥物，如螺內酯或氨苯蝶啶，可改善療效。由於高醛固酮血症和高腎素水平，可使用ACE抑製劑。

已經證實NKCC2、ROMK、CLCNKB三種基因缺陷與Bartter綜合征有關，有條件需行基因方面的檢測以進一步分型指導治療。

先天性腎上腺增生（CAH）

CAH 是一類常染色體隱性遺傳疾病，主要由於腎上腺皮質激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，以致皮質醇分泌不足，從而導致促腎上腺皮質激素（ACTH）合成過多。該病幾乎 90% 都是由 21- 羥化酶缺乏引起，這並不會導致高血壓。11 羥化酶缺陷症是先天性腎上腺皮質增生症的少見類型, 約佔 5%~8%。當該酶缺陷時, 束狀帶糖皮質激素合成顯著減少，ACTH 反應性分泌增加,，雙側腎上腺增生，可引起鹽皮質激素脫氧皮質酮（DOC）過度分泌，從而導致高血壓和低鉀血症。DOC 引起的鹽皮質激素效應還能降低腎素和醛固酮的分泌。這些突變點是常染色體的隱性遺傳，多發生於童年時期。但是，部分酶促缺陷在成年後才出現高血壓。

與其他先天性腎上腺增生症的治療類似,11β羥化酶缺陷症的治療也以糖皮質激素替代為主, 通過糾正腎上腺皮質功能, 抑制 ACTH 分泌及垂體腎上腺軸的不良反饋, 達到抑製鹽皮質激素分泌, 使高血壓和低血鉀的臨床表現得以控制, 並進一步達到糾正腎上腺源性雄激素合成紊亂的目的。