骨質疏鬆該如何用藥？

骨質疏鬆症嚴重地困擾著人類，給人們帶來了巨大的痛苦和負擔。可悲的是，目前沒有任何治療方法，包括藥物，能夠逆轉已經發生的骨質疏鬆症。在這種情況下，預防就顯得尤為重要。大多數人通過早期干預能夠預防骨質疏鬆症（一級預防）；而對於已經罹患骨質疏鬆症的患者，藥物治療能夠阻止其進展（二級預防）。藥物在骨質疏鬆症的防治中至關重要，但與骨質疏鬆症治療有關藥物林林總總，倒是何時該用藥，該用什麼葯眾說紛紜，因而需要對這兩個問題進行梳理。

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骨質疏鬆症發生的風險存在人種間的差異，國人理應有符合自身特點的診療標準。由於國內目前針對骨質疏鬆症高質量的臨床研究很少，僅有數個專家共識對其診斷治療進行了闡述，且存在較多不一致之處。亞洲人和白種人都是骨質疏鬆症發生風險較高的人群，我們還是參照美國國家骨質疏鬆協會（NOF）的指南（Cosman F, et al. Osteoporos Int 2014）給出如下建議。

任何人（包括孩子和年輕人）面對骨質疏鬆的風險都應採取預防措施，增載入荷訓練及增強肌肉力量的訓練，保證鈣和維生素D的攝入，同時應戒煙，並限制酒精攝入。對於絕經後女性以及50歲以上男性更應如此。而且，在出現以下情況時，應增加抗骨質疏鬆藥物治療。

1.發生髖部或脊柱骨折。如果拍片時發現有脊柱骨折的跡象，即時沒有疼痛癥狀，也應開始抗骨質疏鬆治療。

2.骨密度檢測提示腰椎或髖部骨密度T值低於-2.5。在WHO標準中，T值在-2.5以下即確診為骨質疏鬆症。

3.骨量減低（骨密度T值-1至-2.5），具有高危險因素，骨折風險高。

骨質疏鬆症的危險因素很多，40歲以上的人群可以參照FRAX骨折風險測評系統計算10年內發生骨質疏鬆相關骨折的風險。這個測評系統的網址是https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=9，在「測評系統」菜單中選擇合適的頁面，填入相關資料後可計算出「主要骨質疏鬆相關骨折」和「髖部骨折」的風險。骨折風險高指的是主要骨質疏鬆相關骨折風險高於20%，或髖部骨折風險高於3%。

FRAX骨折風險測評系統界面

以上所說的用藥建議針對絕大多數原發性骨質疏鬆，對一些患有其他疾病或使用藥物（比如糖皮質激素）可能引起繼發性骨質疏鬆的人來說，應當積極治療原發疾病，並儘早以最小劑量不間斷的使用抗骨質疏鬆藥物治療。

骨質疏鬆相關藥物該如何選擇呢？

鈣劑和維生素D是防治骨質疏鬆症的基礎用藥。在人生中的各個階段，都應重視保證攝入足夠的鈣和維生素D。這不僅僅滿足當下的需要，也為身體儲備更多的骨質，減少今後骨質疏鬆症的風險。飲食和戶外活動是鈣和維生素D的重要來源。但在學齡前、青春期、孕晚期和中老年這些需求量較大的情況下，依靠飲食補充是不可靠的。

對於其他抗骨質疏鬆藥物，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）給出了如下建議（Watts NB, et al. Endocr Pract 2010）：

一線藥物阿侖膦酸 利塞膦酸 唑來膦酸 地諾單抗

二線藥物伊班膦酸

二線或三線藥物雷諾昔芬

最後一線藥物降鈣素

雙膦酸鹽治療失效，骨折風險高者特立帕肽

一線藥物中，幾種雙膦酸類藥物均比較常見，容易獲得，是治療骨質疏鬆症的首選。地諾單抗是一種新葯，通過抑制骨硬化蛋白活性促進骨形成，並減少骨吸收。此葯即將於今年上市，前期研究表明有降低骨折風險的作用，我們拭目以待。雷諾昔芬是雌激素受體激動劑，僅適用於絕經後女性，且副反應相對較多，因此排在後面。降鈣素目前已不作為骨質疏鬆症的常規用藥，但它對急性脊柱骨折有一定的止痛作用，一般建議用於急性脊柱骨折後，且建議使用時間不超過三個月。骨質疏鬆患者中，有少數骨轉換水平較低，其他藥物的療效不佳。特立帕肽是甲狀旁腺素相關肽，是目前唯一能夠增加骨轉換的藥物，適用於這類患者。

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