高血壓腦出血術後再出血的觀察和護理對策

高血壓腦出血術後再出血的觀察和護理對策

摘 要：目的：探討高血壓腦出血術後再出血的，臨床預兆觀察與護理對策，提高腦出血病人的生存率及生活質量。方法：對16o例高血壓腦出血開顱手術患者的臨床資料，總結術後再出血的原因、觀察及護理要點。結果：本組術後18例發生了再出血。再出血發生時間在開顱術後l一48h內，平均為7.2h。再出血病人的主要表現為：減壓窗壓力增高，意識惡化，血壓增高，瞳孔不等大，頑固性呃逆，偏癱加重。18例再出血病人中14例進行了再次手術。結論：通過對160例高血壓腦出血術後病人的意識、瞳孔及生命體征的觀察，有效地提高了高血壓腦出血再次出血的觀察預見能力，顯著降低了再次出血的機率，降低了死亡率和致殘率。

本科自2007年至2009年共收治高血壓腦出血手術病人160例，手術後再次出血18例，行再次手術14例。現就術後再出血的原因、臨床表現預兆觀察和護理進行探討。

1 臨床資料

1.1 收集本院神經外科高血壓腦出血病人行骨瓣開顱、細孔錐顱置管引流、小骨窗開顱等各種血腫清除術病人160例。其中男性89例，女性71例。平均年齡61.1歲。完全偏癱141例，不完全偏癱的18例，運動性失語7例，感覺性失語4例。按腦出血後意識狀態分級 I一Ⅲ級152例，其中7例為Ⅳ 級。

1.2 高血壓腦出血開顱術後再次出血並形成繼發性血腫的時間多發生在術後48h之內，其中6h內1 1例，6—12h3例，12～24h3例，24—48hl例。

1.3 本組再次出血的18例病例均有不同程度的意識改變，其中l0例術後意識障礙好轉後再出現惡化，術後意識未見好轉且逐漸惡化者3例，5例術後出現瞳孔不等大。

2 結果

本組14例病人在開顱術後發生繼發性血腫後立即行血腫清除術，4例進行保守治療，按GCS標準，14例再次行血腫清除術病例中愈後良好的9例，輕殘2例，重殘l例，植物生存l例，死亡1例；4例病人因繼發血腫較小，經保守治療後愈後均良好。

3 討論

3.1 高血壓腦出血病人開顱血腫清除術後繼發性血腫形成原因主要有如下幾方面：① 術中或術後持續高血壓，由於長期高血壓，導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現是在小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，致使血管彈性差，易脆，使手術中止血困難，局部滲血，加之血管調節機制障礙而引起繼發性出血。

另外，在手術結束麻醉清醒後拔除氣管插管，可致患者引起刺激性的劇烈嗆咳，血壓急驟上升，以致顱內出現繼發性出血。② 凝血機制障礙，palmer認為 ，腦組織是含促凝血因子(促凝血酶原激酶)最高的組織，當腦出血後，再釋放這種因子入血液循環，啟動凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙。③ 術前病人已有明顯的顱內壓增高或者腦積水，由於手術中的腦脊液突然大量流失或幕上、幕下較大佔位病變被去除後，可使顱內壓驟降，同時術中使用脫水劑，過度換氣，術後持續性腦室外引流過量等，均致使顱內壓突然明顯降低，腦組織塌陷，使皮層靜脈受牽拉，血管斷裂出血而形成血腫。還有，病人呼吸道不暢、二氧化碳蓄積、躁動不安、用力掙扎等引起顱內壓驟然增高也可造再次出血。本組有1例病人術前幕下有較大血腫伴腦積水，術中給予血腫清除、大量腦脊液流失，致幕上腦組織塌陷而形成硬膜下血腫。

3.2 開顱術後繼發性血腫的觀察。除觀察生命體征外，意識的變化是判斷病情及預後的重要指標，通過GCS評分與病人接觸觀察其特殊反應，以判斷病情進展及病人意識障礙的程度。當病人意識狀態惡化或出現躁動時，應注意查找原因，是否繼續出血、血壓高或引流管堵塞等。其中開顱術後患者如清醒後又逐漸嗜睡、反應遲鈍甚至昏迷，或麻醉停葯後意識恢復不滿意，或術後意識障礙逐漸加深，此時應高度警惕繼發性血腫形成，本組病人術後意識障礙好轉後再出現惡化10例，3例患者術後意識未見好轉且逐漸惡化。瞳孔是反映顱內病情變化的窗口，對判斷術後顱內再出血的發生和發展有著重要意義。本組病人開顱術後出現瞳孔不等大的有5例，其中3例經過及時使用立止血、甘露醇等藥物後散大的瞳孔再度縮小，2例病人需急送手術室再次行血腫清除術，因此高血壓腦出血術後瞳孔的觀察不可忽視。

3.3 開顱術後繼發性血腫的預防及護理。開顱術後繼發性血腫形成的原因常為高血壓，術後高血壓未能控制，血壓波動較大，閉塞的小血管在血壓過高時，導致顱內血管再次破裂出血。故術後保持血壓穩定是預防繼發性血腫的有效措施之一。

3.3.1 開顱術後發生繼發性出血多於術後24—48h內，因此術後必須嚴密監測病人血壓。根據血壓的監測數據，早期可遵醫囑用生理鹽水16mL加硝酸甘油20rag微泵注入，0.6mg/h，或用5％ 葡萄糖5OraL加硝普納50rag，2mIVh，然後根據病人血壓調節。但硝普納在稀釋後4h藥效會衰減，因此 必須每4h更換一次藥物，並予避光使用。藥物使用後每30min測量血壓一次，共4次，如達到目標血壓或脈搏，則改為每2h測量血壓1次，每次調整劑量後30rain需測量血壓1次，每次測量的數據、調節的速度或劑量必須在護理記錄中記錄。術後一般將血壓控制維持在150—180/90—100mmHg ，不宜過度降血壓，否則導致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血、缺氧性損傷，不利腦功能恢復。

3.3.2 顱內壓增高也會影響病人的血壓變化，因此要準時、快速地靜脈滴注甘露醇，250mL要求在20—30rain內滴完，以減輕腦水腫。

3.3.3 避免術中和手術結束拔管時的嗆咳，如有凝血機制障礙者，應及時給予對症處理。保持呼吸道通暢：昏迷病人取側卧位，以利於I=/腔分泌物排出，並及時清除呼吸道分泌物，保持血氧飽和度在95％ 以上。

如腦出血伴有腦積水者，術中放腦脊液應緩慢，並保持一定的顱內壓。術後控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內板之間產生負壓吸附力，引起硬腦膜下或硬曬姨舟虹特。