心律失常心電圖誤診實例分析

06-08

河北聯合大學附屬醫院老年病科宋博毅，於曉龍

心電圖是診斷心律失常既簡便又準確的方法，絕大多數心律失常均可通過體表心電圖在短時間內作出診斷。但心律失常心電圖診斷常易因閱讀失誤而發生誤診，給臨床醫生及時採取合理治療措施控制心律失常帶來一定難度，甚至造成嚴重後果。因此避免心律失常心電圖誤診，及時準確地做出診斷至關重要。現將本人多年工作中遇到的容易誤診的心律失常實例分析如下。

1 人工偽差誤診為房顫

人工偽差可造成類似心房顫動的心電圖表現（圖1），其原因是由於描記心電圖時基線移動所致，在描記心電圖時凡不是由心臟發生的激動而出現在心電圖上的波形均稱為偽差。當人工偽差誤診為心房顫動時，仔細觀察可見在每一個QRS波群前均有規律出現的竇性P波，且R-R間期相等。人工偽差主要是多種干擾現象引起。

圖1 人工偽差誤診為心房顫動心電圖

1.1 肌電干擾

這是最常見的干擾現象。由於被檢者精神緊張導致肌肉不能放鬆或在低室溫環境中肌肉不自主顫抖、某些疾病患者的強迫體位等，均可在心電圖上形成或大或小的肌肉顫動波。此類干擾波的特點一般是肢體導聯重於胸導聯。

1.2 不規範操作引起的干擾現象

常見情況：①被檢者皮膚處理達不到規定的要求，電極與皮膚接觸不良，出現干擾波形甚至不出現波形，特別是數字化心電圖儀對電極與皮膚接觸條件要求較高的情況。②電極安放部位不合適，如肢體電極安放在關節骨性隆起部位，產生類似電極脫落的基線不穩波形。③電極與金屬物體如金屬檢查床、手錶、鑰匙、手機等接觸，或者是胸吸球相碰（兒童或胸廓較小者），均可以產生干擾波形。

2 高U波誤診為II°房室傳導阻滯（II°AVB）

當U波增高，其振幅超過或等於同導聯T波時，心電圖易誤診為II°AVB（圖2）。兩者的不同點在於：增高的U波與竇性P波形態不同；U-P間距與PU間距不等；且增高的U波在V3導聯尤為明顯。

圖2 高U波誤診為II°AVB心電圖

3 高U波誤診為心房顫動

U波振幅增高（最多見於低血鉀症）幾乎與T、P波等高時（TPU現象），心電圖基線似乎消失，易誤診為心房顫動（圖3），仔細觀察有下列不同：R-R間期勻齊；QRS波群前有按規律出現的竇性P波，P-R間期基本一致。

圖3 高U波誤診為心房顫動心電圖

4 高鉀血症竇-室傳導心電圖誤診為室性心律

當各種原因使血清鉀增高達7.0-7.9時，可使心房肌受抑制，出現心房靜止，此時心電圖表現竇-室傳導圖形（圖4），即竇性P波消失，規律出現增寬的QRS波，類似室性心律。仔細分析有如下特點：①隨著血清鉀濃度的增高，心電圖出現P波振幅逐漸降低乃至P波消失，且隨著血清鉀濃度的增高QRS波也逐漸增寬；②U波高聳呈「帳篷」樣，基底部變窄。此時可誤診為室性心律，如心率＞100次/min，可誤診為室性心動過速。但如注意到患者有引起血清鉀增高的基礎疾病（如慢性腎功能衰竭尿毒症、服用ACEI類藥物同時補鉀、擠壓綜合征等），心電圖出現QRS波逐漸加寬、P波電壓逐漸減低乃至P波消失和T波高聳等表現時則不難識別。

圖4 高鉀血症竇-室傳導心電圖誤診為室性心律心電圖

5 未下傳的房性期前收縮誤診

5.1未下傳的房性期前收縮可誤診為竇性停搏、II°竇房傳導阻滯

仔細觀察可見未下傳的房性期前收縮後常出現一長間歇，長間歇前的T波明顯變形，這是因為未下傳的房性期前收縮常隱藏於長間歇前的T波內使其變形，顯現尖聳、平坦或雙峰（圖5-1）。T波改變在某些導聯比較明顯而在某些導聯則不易分辨，故易誤診。現採用多導聯特別是12導聯同步描記心電圖，不難發現長間歇前的T波在某些導聯明顯變形。當遇到心電圖出現長間歇時，應注意觀察長間歇前的T波形態，確認長間歇中有無按規律出現的竇性P波（排除II°AVB）。

圖5-1 未下傳的房性期前收縮誤診為竇性停搏、II°AVB的心電圖

5.2 連續未下傳導的房性期前收縮易誤診為竇性心動過緩

其原因是由於適逢舒張早期的異位房性激動抵達房室交界區時，正遇該區的絕對不應期，這個房性期前收縮便不能正常下傳激動心室。仔細觀察，可發現ST段或T波上有按規律出現的未下傳的房性期前收縮（圖5-2），如作食管導聯心電圖則容易鑒別。

圖5-2 連續未下傳導的房性期前收縮誤診為竇性心動過緩的心電圖

6 心電圖中各種干擾現象的誤診

心臟興奮性（或應激性）是心肌細胞對內在或外來刺激發生反應的能力。心臟的興奮性有周期性變化。絕對不應期，相當於心電圖QRS波群起點至T波頂峰前的時間；相對不應期相當於心電圖的T波降肢，此時，心臟對一般刺激不引起反應，雖對強刺激可反應，但傳導速度緩慢。在分析各種心律失常時必須注意同存在的干擾現象。圖6為連續描記：竇性心律與非陣發性交界性心動過速競爭出現，是發生在房室交界區的生理性干擾現象。

圖6 竇性心律與非陣發性交界性心動過速競爭造成的干擾現象的心電圖

7 房性期前收縮伴室內差異性傳導誤診為室性期前收縮

提早出現的心房激動後出現寬大畸形的QRS波，可診斷為房性期前收縮伴室內差異性傳導。發生原因是由於房性期前收縮引起的心室內不完全乾擾現象，若這種不完全乾擾現象發生在房室交界區則表現房性期前收縮伴干擾性P』-R間期延長。診斷的關鍵在於識別提前出現的異位P波。一般認為，若提前出現的異位P波後繼以畸形的QRS波群，即可診斷房性期前收縮伴心室內差異性傳導。但有時也可能是房性、室性期前收縮同時發生，此時可出現或不出現室性融合波。

8 起源於左心室的加速型室性自主心律誤診為間歇性完全性右束支傳導阻滯

當緩慢的心室自主節律點的興奮性增強（頻率60-100次/min），此頻率幾乎等於或略超過竇房結髮放衝動的頻率時，兩種心律可間歇交替地控制心臟，心電圖上可見竇性、室性QRS波群及介於兩者之間的室性融合波波形。圖7中V1導聯以R波為主，說明異位起搏點起源與於左心室，且在V1導聯可見形態介於竇性與室性QRS波群之間的室性融合波波形，為二者共同激動心室產生的。

圖7 左心室的加速型室性自主心律誤診為間歇性完全性右束支傳導阻滯心電圖（連續記錄）

9 B型預激綜合征誤診為完全性左束支阻滯

圖8為連續描記：V1導聯呈rS型，s波明顯粗鈍，V5導聯呈Rs型，QRS＞0.12，易誤診為完全左束支傳導阻滯。二者區別在於：預激綜合征P-R間期＜0.12，且由於房室間存在特殊傳導纖維使心室預先激動，表現為QRS波起始部頓挫，即QRS波群起始部異常，這是一種特殊類型的室性融合波；左束支傳導阻滯時由於心室除極順序的異常，表現為V5、V6導聯呈寬而有切跡的「M」型或平頂型QRS波，V1、V2導聯出現寬而有切跡的QRS波或寬大的負向波。

圖8 B型預激綜合征誤診為完全性左束支阻滯的心電圖

10 快速心房顫動時伴發的右束支阻滯蟬聯現象誤診為室性心動過速

蟬聯現象是在心臟激動的傳導方向上出現兩條傳導徑路，一條徑路處於不應期而發生前向傳導的功能性阻滯，使激動在沿另一條徑路下傳的同時向阻滯的徑路產生隱匿性傳導，引起該徑路在下一次激動到達時再次發生功能性阻滯，這一現象稱「蟬聯」現象。在心臟傳導系統中，只要存在雙徑路就可發生蟬聯現象。蟬聯現象最好發於左、右束支之間，其本質是隱匿性傳導。

圖9-1和圖9-2分別為常規導聯心電圖及監護導聯心電圖：在常規導聯心電圖V1中可見連續出現的、增寬的、呈右束支阻滯型的三相形QRS波，類似室性心動過速；監護導聯可見單發及連續發生的增寬的QRS波。診斷為快速心房顫動合併右束支蟬聯現象。

圖9-1 快速心房顫動時伴發的右束支阻滯蟬聯現象誤診為室性心動過速的常規導聯心電圖

圖9-2 快速心房顫動時伴發的右束支阻滯蟬聯現象誤診為室性心動過速的監護導聯心電圖

鑒別要點：室性期前收縮或室性心動過速的QRS波群在V1導聯94%以上呈單相或雙相波型，此外，室性期前收縮或室性心動過速後有類代償間期，有室性融合波等特點。心房顫動伴束支間蟬聯現象，出現持續性功能性阻滯時85%為右束支阻滯圖形，這與右束支不應期比左束支不應期長有關，右束支功能性阻滯時V1導聯QRS波群70%顯示為三相形波，僅30%為單相形波或雙相形波。從臨床方面鑒別：洋地黃中毒時易發生室性期前收縮或室性心動過速，洋地黃用量不足時易發生蟬聯現象。

10 小結

心電圖是臨床診斷心律失常最常用的檢查手段，方法簡單、快捷，但因各種原因導致誤診也很常見。作者結合多年臨床心電圖分析實踐經驗，對上述心電圖實例分析總結容易誤診的原因如下：①不規範操作：患者皮膚乾燥與心電圖機接觸不良、電極與金屬物品接觸、心電圖導線纏結打折、過冷環境及手機信號干擾等因素均可產生心電圖偽差。②操作失誤造成誤診（如左右上肢導線反接）。③閱圖不細緻、分析不認真。④心律失常基本理論掌握不紮實，缺乏鑒別診斷能力。⑤脫離臨床實際，單憑心電圖而診斷。⑥對某些相類似的心電圖沒有認真分析，武斷下結論。因此，為了避免心電圖的誤診，延誤治療，要求臨床及心電圖工作者，在工作中必須不斷學習，耐心細心，認真分析，去偽存真。

來源：宋博毅，於曉龍.心律失常心電圖誤診實例分析.中國循證心血管醫學雜誌,2011,3（3）: 166-168.