【研習方法】談談怎樣學習和寫好醫案（一）

在教學工作過程中，中醫學院學生和西醫學習中醫的學員，經常提出為什麼要重視寫醫案？怎樣學好前人醫案？怎樣寫好臨床醫案等問題。現在我就上述問題，談談自己粗淺的體會。

壹

為什麼要重視學好和寫好醫案？

1

是搞好中西醫結合的需要：因為在醫案中，可以反映出中醫基本理論和特點，有利於在理論方面進行探討，促進中西醫結合工作

的開展。

2

是用中醫基本理論指導臨床實踐的需要：中醫理論是勞動人民長期與疾病作鬥爭的經驗總結.來源於實踐，同時又為正確指導臨床實踐服務。

3

是不斷提高中醫理論水平，繼承發揚祖國醫學的需要：古代醫案，是祖國醫藥學寶庫中的重要組成部分之一，因此，我們必須認真對待，虛心學習。

如果我們平時不去鑽研醫案，不重視寫好醫案，在看病的時候，上面寫一些癥狀，下面寫幾味葯，這樣簡單草率的做法，久而久之，成為習慣，見症用藥，甚至光憑化驗單用藥，把中醫固有的辨證施治，理、法、方、葯等特點，束之高閣，棄而不用，變成只要藥物，不要理論。這樣，不僅臨床療效提不高，即使看好了病，也不能從理論上加以總結提高，更談不上如何繼承發揚祖國醫學了。

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貳

怎樣學好前人醫案？

1

前後對照，層層剖析

對診治次數較多，而其中病情又有變化，葯、方又有更動的醫案，應該用「前後對照，層層剖析」的方法進行推敲，從中學習其有益的經驗。

華左：遍體面目俱黃，中脘痞滿，濕熱蘊遏，恐其由標及本。

西茵陳，制川朴，赤白苓，澤瀉，青蒿，山梔，廣桔皮，制半夏，木豬苓，上湘軍二錢好酒浸透後下。

《張聿青醫案》黃疸

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說明：本案是由於濕熱蘊遏而發生黃疸。案語首二句講二個癥狀，第三句講病機，末句講預後。所謂「恐其由標及本」，「標」指的是「邪」，「本」指的是「正」，即指恐怕由脾胃濕熱，發展到脾虛和肝腎虧損。處方用茵陳蒿湯加味。藥性偏於苦寒，因溫熱蘊遏之故。加川朴、桔皮、半夏以化濕除滿，青蒿與茵陳、山梔、上湘軍(即大黃)相配以清熱退黃。根據處方分析，患者可能有便秘、尿黃、噁心、苔黃膩、脈滑數等症。

二診：脘痞稍減，黃疸略退。葯即應手，守前法再望轉機。

茵陳二錢，冬術炒炭二錢，澤瀉二錢，砂仁七分，黑山梔二錢，上湘軍二錢，桔皮一錢，豬苓一錢五分，川朴一錢，官桂五分，制半夏一錢五分，焦麥芽三錢。

○

說明：服初診方後，脘痞、黃疸均減，轉方用茵陳五苓散加減。官桂即肉桂。本方仍以苦寒為主，略佐通陽利水。

三診：面目色黃稍退，而熱退不清。還是濕熱壅遏熏蒸之所致也。再淡以滲之，苦以泄之。

官桂五分(後入），豆豉三錢，黑山梔三錢，制半夏一錢五分，豬苓二錢，鬱金一錢五分，茵陳三錢，冬術炭二錢，赤白苓各二錢，杏仁二錢，澤瀉一錢五分。

○

說明：本方以辛宣、淡滲、苦泄為主。從處方分析，去大黃、川朴，可能患者大便已通，脘痞續減；加鬱金以解郁疏肝，可能有脅脹或疼痛之症；用杏仁以潤肺化瘓，可能有氣逆作咳之症。處方寒溫並用，已減輕苦寒葯，恐苦寒太過，傷及脾陽。

四診：黃疸已退，然形色瘦奪，脾土無不虛之理。當為兼顧。

野於術二錢(炒），廣皮一錢，豬苓二錢，雲苓四錢，茵陳二錢，澤瀉二錢，焦麥芽四錢，官桂五分(後入），制半夏一錢五分，枳實一錢，竹茹一錢。

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說明：患者黃疸已退，但消瘦、面色憔悴，可能還有神疲乏力、胸悶、心煩、舌淡、脈濡等症。本方用茵陳五苓散合溫膽湯同用。在去大黃的基礎上又去山梔，還是為了保護脾陽，因此進一步加強健脾化濕作用。

五診：黃疸大勢雖退，而濕熱未能盡澈，小溲未清，足跗帶腫。還是濕熱墜下。再培土而分利濕邪。

於術一錢五分，大腹皮二錢，川通草一錢，茯苓三錢，炒冬瓜皮一兩，澤瀉一錢五分，木豬苓二錢，焦蒼朮一錢，生熟苡仁各三錢，茵陳一錢五分。

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說明：本案小便仍黃，足背浮腫。可見脾虛濕熱未清，故以健脾利濕為主。

六診：諸病向安，惟氣色尚滯。宜鼓午脾土，土旺自能勝濕也。

人蔘須五分，茵陳二錢，雲茯苓四錢，豬苓一錢五分，制半夏一錢五分，野於術二錢，炮姜三分，焦蒼朮一錢，澤瀉一錢五分，廣皮一錢。

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說明：本案諸症向安，但面色晦滯，可見濕困脾胃，脾陽不振。故用六君湯合茵陳五苓散加炮姜，以振奮脾陽而化余濕。這個階段，可以從兩方面轉化：一個是脾陽漸振，濕邪漸化，病情逐步好轉；一個是脾陽漸虛，濕邪滯留不清，浮腫，尿黃，甚至苒度出現黃疸，面色暗晦，病情加重，轉入陰黃。

七診：補氣運脾滲濕，證情又有起色。再為擴充。

人蔘須五分，蒼朮一錢，於術二錢，茵陳二錢，豬苓一錢五分，雲茯苓三錢，炒冬瓜皮五錢，炮姜炭四分，澤瀉一錢五分，生熟苡仁各三錢，谷芽三錢。

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說明：服六診方後，病情好轉。可見脾陽漸振，濕邪漸化，疾病已向好的方面轉化。

從這則醫案來看，黃疸初起，濕熱蘊遏，重用苦寒以清化濕熱，茵陳蒿湯加川朴、青蒿等；二診用茵陳五蒼散加減，仍以苦寒為主；三診寒溫並用，減去大黃，恐傷脾陽，這是張氏的臨床治療經驗，即苦寒藥用到一定程度，即應當減少，否則使脾陽受損，引起不良後果。四診以茵陳五苓散、溫膽湯為基礎，去前方山梔，還是注意保護脾陽；以後逐步用健脾化濕和溫運脾陽等法，使脾陽漸復，濕邪漸清，疾病終於痊癒。

2

反覆閱讀，仔細揣摩

對理、法、方、葯比較完整並有較詳細的論述和分析的醫案，應該用「反覆閱讀，仔細揣摩」的方法，加深理解和領會其中的含義。

周左：思慮過度，勞傷乎脾。房勞不節，勞傷乎腎。脾腎兩虧，肝木來侮。水谷之濕內生。濕從寒化，陽不運行。膽液為濕所阻，漬之於脾，浸淫肌肉，溢於皮膚，遂致一身盡黃。面目黧黑，小溲淡黃，大便灰黑，納少泛惡，神疲乏力。苔薄膩，脈沉細。陽虛則陰盛，氣滯則血瘀。瘀濕下流大腸，故腑行灰黑而艱也。陰疸重症，纏綿之至，擬茵陳術附湯加味，助陽運脾為主，化濕祛瘀佐之。俾得離照當空，則陰霾始得解散。

熟附子塊錢半，連皮苓四錢，紫丹參二錢，大砂仁一錢(研），生白朮三錢，陳廣皮一錢，藏紅花八分，炒麥芽三錢，西茵陳二錢，制半夏二錢，福澤瀉錢半，炒苡仁四錢，淡姜皮八分。

《丁甘仁醫案》黃疸

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說明：本案是一個陰黃重症。主要由於思慮過度而傷脾，房室不節而傷腎。患者脾腎素虧，腎虧肝失所養則肝旺，脾虛則肝旺尅脾。陰黃是濕從寒化，陽氣不能運行，脾陽為寒濕所困，膽汁為濕邪所阻，脾主肌肉，漬之於脾，浸淫肌肉，溢於皮膚，以致全身發黃。患者寒濕偏重為陰黃，晦滯如煙熏色，所以稱面目黧黑，還出現一系列納少、泛惡、神疲乏力等脾虛濕困的癥狀。從辨證來分析，屬於陽虛陰盛，氣滯血瘀(主要是面目黧黑），認為是陰黃重症。用茵陳術附湯加減。方中茵陳、附子同用以溫化寒濕；白朮、姜皮同用以健脾溫中；加茯苓、澤瀉、苡仁、陳皮、半夏以化濕；丹參、紅花以祛瘀；砂仁、麥芽以助運化。醫案中所說：「俾得離照當空，則陰霾始得解散」，意思是說陽光照耀當空，則烏雲自然消散，亦即指用附子、乾薑等溫陽葯溫運脾陽，則寒濕之邪自然可以消除。

總的來說，這則醫案，理、法、方、葯比較完整。理——分析了患者脾腎素虧，濕從寒化，陽不運行，膽汁受阻，發生陰黃。法——助陽運脾，化濕祛瘀。方——茵陳術附湯加味。葯——一張切合病情的藥物組成。

以上可以看出，丁氏抓住一身盡黃、面目黧黑、神疲、脈沉細等辨證要點，斷為病由濕從寒化，陽不運行所致，故以助陽運脾，化濕祛瘀法治之。使我們學習到前人辨證精細，立法處方恰當的經驗，的確可供我們借鑒。

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未完待續。。。