如何診斷和治療抗菌藥物相關性腹瀉？
抗菌藥物相關性腹瀉（antibioticassociated diarrhea，簡稱 AAD）是指應用抗菌藥物後繼發腹瀉，為較常見的藥物不良反應，其發生率視不同抗生素而異，約為 5%～39%。
按 AAD 的病情程度不同，包括單純腹瀉、結腸炎或假膜性結腸炎。假膜性結腸炎（pseudomembranouscolitis，簡稱 PMC）指病情嚴重，在結腸黏膜有假膜形成的特殊類型，如不及時認識，給予合理治療，可導致併發症，死亡率高達 15%～24%。本病的發生，目前較為一致的看法，是抗菌藥物破壞了腸內菌群的自然生態平衡。
如何診斷和治療抗菌藥物相關性腹瀉？
抗菌藥物相關性腹瀉如何與普通腹瀉區分開？
出現抗菌藥物相關性腹瀉該如何處理？
《急診科主治醫生 899 問》
對問題進行回答
AAD 的診斷
患者在應用抗生素過程中，如出現腹瀉，應警惕本病的可能。單純腹瀉患者，癥狀輕微，結腸無假膜形成，停用有關抗生素後，腹瀉自行好轉。PMC 患者癥狀較重，每日有 5 次或更多次的不成形便，可無肉眼血便或黏液便，這些患者大多有 CD 感染，腹瀉同時伴有腹脹、腹痛，並有發熱，有時被誤認為原有感染性疾病的惡化。在病變的發展中，可出現難以忍受的腹痛，類似急腹症。如持續用有關抗生素，則癥狀加重，可伴脫水、電解質紊亂，大量清蛋白丟失，甚則死亡。
最近報道的藥物相關性出血性腸炎，也論述了抗生素相關性出血性結腸炎（antibiotic assiated hemorrhagic colitis，簡稱 AAHC），約 85% 的患者由口服氨苄西林及其衍生物引起。以肉眼血性大便為主要臨床表現，病變局限於右半結腸，每日大便十餘次，病程短，可在 1～3 天后自愈。本病患者大便內未找到 CD，故原因還不清，可能為藥物的變態反應所致。認為與 PMC 有所不同的又一型 AAD。AAHC 的診斷，目前主要靠結腸鏡檢查，在升結腸和橫結腸黏膜有瀰漫性出血和水腫。
AAD 的發病可在抗生素應用 4～10 天后出現癥狀，但變異很大，最短的在服藥 4 小時即發病。有報道口服氨苄西林致 AAHC 者，在服用 2～7 天后發病。特別要警惕的，據報道至少 1/3 的 AAD 患者，癥狀的出現可遲在有關抗生素已停用，甚至停用 1～2 周后才發病。
對 AAD 有確診價值的實驗室檢查是糞便作厭氧菌培養，多數病例可有 CD 生長。糞便 CD 的細胞毒素試驗，對 AAD 的診斷也有一定價值。如第 1 次陰性，對可疑病例應複查，有些病例可呈陽性。將患者的糞便濾液稀釋不同的倍數，置組織培養液中，觀察細胞毒作用，1∶100 以上有診斷意義，污泥產氣莢膜芽胞桿菌抗毒素中和試驗常陽性。最近介紹以免疫法檢測糞便 CD 毒素Ａ的方法，與組織培養檢測該菌的細胞毒素（毒素Ｂ）試驗相比，前者的敏感性為 91.5%，特異性為 99%，該法簡單而快速，在 30 分內可見結果。
其他實驗室檢查可出現異常的周圍血白細胞增多，多在（10～20）×109/Ｌ以上，甚或更高，以中性粒細胞增多為主。糞便常規可無特殊改變，僅有白細胞，多數無肉眼血便或黏液便。可有低清蛋白血症，水、電解質和酸鹼失衡。
懷疑本病時，應及時作纖維結腸鏡檢查，對診斷有很大幫助。內鏡第 1 次檢查陰性，如病情無好轉，應重複檢查可發現典型的假膜。內鏡下 PMC 病變特徵：
（1）早期病變 在正常腸黏膜上可見散在的充血斑，微隆於黏膜。
（2）典型病變 進一步發展，早期的充血斑呈現點狀假膜，繼而相互融合成數毫米至數厘米的圓形、橢圓形假膜。病變呈散在或較密集分布，散在病灶之間可見正常黏膜是本病的特徵之一。但重症病例假膜可融合成片，甚至呈管型。假膜呈黃白色、灰色、灰黃色、黃褐色不等，隆起於黏膜，周圍繞以紅暈是另一特徵。假膜不易脫落，如剝下可見黏膜缺損形成糜爛，常有滲血。
（3）修復過程 假膜脫落，隱窩內瀦留分泌物排除，黏膜展平上皮細胞再生修復呈紅色斑樣，10 天后黏膜恢復正常，無瘢痕遺留。
病變處採取活組織作顯微鏡檢查，對診斷 PMC 有很大幫助。疾病早期假膜很小，肉眼不一定看到，而活組織顯微鏡下可顯示典型病變。
Ｘ線：腹部平片示腸麻痹或輕至中度腸擴張。PMC 不宜作鋇劑灌腸檢查，因其既無特徵，又可使病情加重。
重症 PMC 可誘發中毒性腸擴張和結腸穿孔，幸較罕見。在臨床上尚與真菌性腸炎、潰瘍性結腸炎、結腸克羅恩病和缺血性結腸炎相鑒別。
即刻停用可疑抗生素。輕型 AAD 不一定是 CD 毒素所致，有認為抗生素引起的腸功能紊亂，停用抗生素後大多數病例很快恢復。不宜應用抗腸蠕動葯，如地芬諾酯、洛哌丁胺，其對 PMC 不僅無效，且可誘發中毒性結腸擴張。加強支持治療，糾正低清蛋白血症，水、電解質、酸鹼失衡。由 CD 毒素所致的假膜性結腸炎，目前首選甲硝唑 250mg，每日 4 次口服，共 10 天。
重症病例有頻繁嘔吐不能口服者，可用靜脈滴注給葯，但療效不及口服法。次選為口服萬古黴素，全身毒性作用不明顯者，每次用量 125～500mg，每日 4 次，服用 10 天，小劑量的療效優於大劑量，因小劑量對腸道菌群影響小。在治療過程中做糞便細胞毒素測定，或做 CD 培養，對預測停葯後複發有一定幫助。複發者以萬古黴素治療仍有效。最近報告雙歧三聯活菌、酪酸梭狀芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌膠囊等微生物製劑，對腸道正常菌群生長有促進作用，從而起到調整腸內正常菌群。據報道也有一定治療作用。
有建議口服生物製劑亦有預防作用。目前均不主張應用皮質激素治療本症。對合併中毒性結腸擴張患者，不宜口服藥，可做迴腸或橫結腸造瘺，經瘺口或直腸將萬古黴素作腸腔內注射，亦可腸道外給葯。暴髮型病例，內科治療無效，病變主要在結腸，或有顯著的腸梗阻、中毒性巨結腸、腸穿孔時，可行結腸切除或迴腸造瘺術。
用戶對診斷和治療抗菌藥物相關性腹瀉
進行了回答
神之光和巧：我看老師使用金雙歧等調節腸道菌群
cmugabriel：抗厭氧菌抗生素和調節腸道菌群葯
jlcao：停用抗菌藥物，服用菌群調節葯。
lggm2007：首先抗生素應用時間比較長，大便化驗未見明顯異常，停用抗生素腹瀉好轉，其他的還需要進一步學習。
杏林和：可通過用藥史，糞便細胞毒素測定及腸鏡等鑒別。
斯蒂芬的小丑：腸道菌群抽樣檢查作鑒別診斷，停抗菌葯及輔以益生菌治療。
遠古微生物：一般發生在長時間使用抗生素後發生，治療上是鏈黴素還是什麼葯口服，使用調節腸道菌群的藥效果不好，不知道記錯了沒，病情允許情況下停用抗生素，使用培菲康等調節腸道的藥物。
nanhuahank：停用抗生素，口服甲硝唑，適當用止瀉和腸道菌群藥物。
zxz1062348538：1.有無抗菌藥物應用病史是關鍵點，其次病原菌的類別可明確。2.停用相關抗菌葯，並調整腸道內生態平衡。
果辰樂樂：有長時間使用抗生素的用藥史，繼而導致的腹瀉，而普通腹瀉則是由於一些外在的理化刺激出現的腹瀉，如果是AAD首先得停用抗生素，如果腹瀉嚴重的可以採用補液，服用止瀉藥、雙岐桿菌等調解菌群失調的藥物，伴有腹痛的可以加以解痙葯，求專家詳解。
18292205213yljy：腹瀉的一般治療，補液，調整飲食等，但微生態製劑效果不佳，其他還請多多指教。
李百春TW9914115：停用抗菌藥物，可予蒙脫石散或者整腸生，媽咪愛。
hcgdyz：偽膜性腸炎的診斷，多見於使用抗生素及腸道手術後，腹瀉，肚痛，腹脹，發熱，脫水等。治療，停用抗生素，補液，維持血壓正常，糾正電解質紊亂，抗休克，調節菌群，口服蒙脫石等治療，嚴重的輸血漿。
yulinyishi：藥物相關性腹瀉首先有較長時間用藥史，如廣譜抗生素，胃腸動力葯等，普通腹瀉多數為感染性，可通過便常規等鑒別，出現抗菌藥物相關性腹瀉首先要停用相關藥物，必要時改用窄譜抗生素，同時調節腸道菌群。
三十歲的女人：了解病史，體征，查大便常規，血常規等實驗室檢查。治療上以應用腸道菌群調節劑為主。
zhangjing02：抗生素使用過程中會導致腸道內菌群失調，繼發腹瀉，治療可用乳酸菌素類補充腸道有益菌群類的葯來達到緩解腹瀉，還可配合使用止瀉的葯。
yxm6906：大便常規加球杆比，倒置即存在菌群失調，可口服萬古黴素治療，口服複合乳酸菌片糾正。
elvaandme：一般查房會詢問病人大便情況，而抗菌藥物相關性腹瀉一般出現在使用超廣譜抗菌藥物後，有些患者較敏感，用藥2-3天後即可出現；一般出現後停葯就可，嚴重的建議送大便培養，同時口服甲硝唑片，再用雙歧活菌的藥物即可。
hechunyanyan2016：首先要了解服藥的具體情況及服用後的相關臨床表現，立即停用抗生素，口服調節腸道菌群的藥物。
yang5522：由於長時間使用抗生素導致腸道有害菌和益生菌大量消亡，從而導致菌群失調，出現抗菌素性腹瀉，合理的做法應該是停止使用抗菌素，或暫停正在使用抗菌素，如果炎症依舊存在，可使用藥敏試驗結果敏感性藥物，再服用調節。
阿不的夏天：使用抗生素後出現的 看抗生素類型及腹瀉嚴重程度 部分輕得可以繼續抗生素治療 加用培菲康調節腸道菌群 必要時對症止瀉。
忘You魚：與其出現偽膜性腸炎才開始使用益生菌調節菌群，還不如一開始使用抗生素的時候就跟上益生菌和維生素，不管他療效是好是壞。
zhaoyj496：1,用藥史，2,臨床表現，3，大便常規見條帶狀物及紅白細胞。
涼爽秋天：長期、大量、聯合、廣譜應用抗生素易致抗菌葯相關性腹瀉。停用抗生素，加用調節菌群的益生菌類葯，必要時應用抗真菌類葯可治療之。
lnddbscy2007：有使用抗生素過程中出現腹瀉，便中球杆比導致，培養陰性。
濤聲依舊石敢當：用藥史，停用抗菌藥物，調節胃腸功能，腸道活菌藥物治療。
huxingji：出現腹瀉，應警惕本病的可能。單純腹瀉患者，癥狀輕微，結腸無假膜形成，停用有關抗生素後，腹瀉自行好轉。
ok9998：抗生素腹瀉大多因抗生素破壞腸道正常菌群所致，補充益生菌有利。
關於 「如何診斷和治療抗菌藥物相關性腹瀉？」 這一問題你有什麼想說的嗎？掃描下方二維碼打開 「用藥助手」 App 即可查看詳細內容。
微信號：DrugsApp
丁香園官方出品，為專業醫藥工作者打造隨身攜帶的權威藥物手冊。
編輯：李穎
題圖：pixabay
推薦閱讀：
※2型糖尿病口服藥物治療指南綜合解讀
※心律失常並非都需要治療
※治療腰背痛最有效的5個呼吸運動，人人都要練！
※神經指南：歐洲神經病學聯盟眼肌型重症肌無力治療指南（摘要）