麻醉醫生在快通道外科中的作用

【摘要】無論經典的開放術式和腔鏡技術都面臨一個術後康復的問題,隨著術後康復成為制約醫療質量的瓶頸，快速康復外科(fast track surgery, FTS)的理念應運而生,它強調的不是外科手術的速度快,而是如何加速患者術後康復。未來的疾病診療的發展方向是多學科診療模式，也是快速康復外科發展的必需條件，不同學科深入了解、加強協作將有助於這一模式實現於臨床、廣泛普及。本文綜述麻醉醫生在快通道外科中的作用，探討麻醉醫生如何發揮本專業優勢加速術後康復及加速麻醉學科向圍術期醫學科轉變。

【關鍵詞】麻醉醫生快通道外科 應激反應 併發症 術後康復 多學科診療 麻醉學科 圍術期醫學科

前言

快通道外科是指通過多學科合作、採用循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術後儘快康復，也有叫加速康復外科^[1]。我國對FTS這一新理念的研究應用較早的是南京軍區總醫院黎介壽院士的團隊，他們在結直腸手術、疝手術、胃癌手術中的研究表明FTS治療是安全、有效的，使患者術後住院時間, 住院總時間及住院費用等顯著縮短, 極大改善了患者術後康復速度^[2]。同時、也使得傳統的外科臨床治療模式發生重大改變。

FTS具體做法是整合多種圍手術期處理措施、以減少手術患者的生理及心理的創傷應激,促進患者早期出院，能夠較快的恢復日常生活^[3]。隨著微創外科技術的日益普及，可以在不住院和短期住院的情況下，完成日益複雜的外科手術。因此，快通道意味著一種新的圍手術期醫療模式的實現。本文將對快通道外科產生的基礎、麻醉醫生在快通道外科中的作用及麻醉學科如何向圍術期醫學科轉變進行全面綜述。

正文

一、快通道外科產生的基礎

1.人們對手術創傷應激機理及其作用認識的深入

應激反應是機體受到物理性創傷、機械性損傷、化學性侵害或情緒因素而引起機體神經、內分泌、內穩態改變。即機體對外界或內部各種刺激所產生的非特異性應答反應的總和。應激反應的本質是對抗各種強烈刺激的作用，防禦性的保護性的，但超過一定限度就會引起應激性疾病。其中疼痛、噁心、嘔吐、術後麻痹性腸梗阻、低氧血症、睡眠障礙、疲勞、飢餓、引流管和鼻胃管應用及限制活動等其中許多因素加重了機體的應激反應[4]。應激時下丘腦-垂體-腎上腺皮質受到過度的應激會導致糖皮質激素分泌增多，其消極影響是蛋白質消耗過多產生負氮平衡、免疫受抑制增加了感染機會、抑制組織再生而影響癒合。正是由於人們對應激反應認識的不斷深入,才真正認識到減少患者應激反應是促進患者恢復的重要環節^[2]。

二、麻醉醫生在快通道外科中的作用。

1.麻醉學科工作任務的轉變：目前，我國的麻醉學科已經成為臨床醫學中一個專門的獨立學科，主要包括臨床麻醉學、急救復甦醫學、重症監測治療學、疼痛診療學和其他相關醫學及其機制的研究，是一門研究麻醉、鎮痛、急救復甦及重症醫學的綜合性學科，其中臨床麻醉是現代麻醉學的主要部分。然而，世界範圍內看，麻醉學科正在向圍術期醫學科轉變。1995年8月11日，美國南卡萊羅萊州醫科大學理事會批准麻醉科更名為圍術期醫學科。1998年日本東京大學附屬醫院麻醉科更名為圍術期生理機能控制管理科。

2.麻醉醫生角色的轉變：麻醉醫生的角色，已從最初創造最佳手術條件，並在手術後即刻將疼痛最小化的醫生，演變成為在手術前、手術中、手術後確保有各種並存疾病的患者得到最佳處理的圍手術期醫生。除了優選術前用藥及提供最佳手術條件外，在非住院和住院患者進行快通道手術過程中麻醉醫生使手術患者快速蘇醒、防止手術後副反應和早期併發症的能力正日益受到人們的重視。臨床轉歸中具有意義的評估，如康復質量、日常生活能力的恢復、遠期併發症及生存率等方面也逐漸成為麻醉醫生關注的焦點。

3.麻醉醫生在病人的圍術期管理中的作用。

包括：術前管理、術中管理和術後管理三個部分

⑴術前管理：術前管理包括術前評估、術前優化、術前宣教和術前準備

<1>術前評估

為提高病人圍術期的安全性，手術麻醉前應對患者麻醉風險進行評估，對即將實施麻醉的風險做出初步判斷。包括全面的病史採集、詳細的術前體格檢查、麻醉風險評估、了解手術實施方案並制定相應的麻醉計劃。

<2>術前優化方面包括對貧血情況、術後感染可能、凝血功能以及術前血糖優化等進行適當優化。當Hb降低至≤70g/L時輸注紅細胞，對於具有低灌注證據的患者（如中心靜脈血氧飽和度低、乳酸酸中毒等），糾正Hb至100g/L，以使組織的供氧最大化；為預防術後感染，術前輸注適宜抗生素，並於切皮30min前輸注完畢；可通過血漿製品、維生素K、人重組凝血因子Ⅷa預防相關的圍術期急性出血；術前控制血糖可以減輕手術應激、減輕炎症反應、減少感染、減少器官功能不全的發生率和死亡率和改善手術患者的預後^[5]。

<3>術前宣教

大多數患者在手術前都會有不同程度的恐懼感，擔心手術能否成功、術後疼痛能否忍受、手術是否會發生併發症等，個別患者會產生嚴重的緊張、焦慮、恐懼、抑鬱、悲觀等，所有這些因素不可避免的產生不良應激反應，妨礙手術的實施和術後的康復。外科醫生、麻醉科醫生及護理人員術前對患者及其家屬進行必要的心理疏導，針對具體病情，做耐心細緻的解釋及安慰，詳細地告知康復各階段可能的時間、促進康復的各種建議、鼓勵早期口服進食及下床活動的建議等對緩解其緊張和恐懼心理，積極配合手術、平穩渡過圍術期，減少術後併發症，加快術後恢復和出院十分重要^[6]。

<4>術前準備：術前準備包括術前用藥和術前術前禁食禁飲

術前用藥的目的主要是為了控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩定、減少術後不良反應。α2受體激動劑、β受體阻滯劑和NSAIDs具有增強麻醉和節儉鎮痛葯的作用，維持術中血流動力學穩定，減輕術後疼痛，改善患者預後並有利於早期康復。麻醉前應用α2受體激動劑如右美托咪定可減少阿片類藥物應用。術前給予β受體阻滯劑可減少術後併發症的發生，加速患者康復^[7]。

擇期手術的病人，午夜後就開始禁食、禁飲並成為一種常規。然而，近20年里的臨床實踐證明了禁食時間與誤吸率無相關性，並且這種長時間的禁食制度給病人帶來的心理和生理上的潛在危害日益受到關注，傳統的術前禁食受到了質疑。實際上,在胃功能正常的情況下,進食固食物6h後胃即可排空,而液體2h內即可排空。相關臨床觀察發現：與手術麻醉誘導前2小時自由飲清液的患者相比，從半夜禁食的患者並沒有減少胃內容物，及增加併發症的發生率。麻醉誘導前2h進食高碳水化合物可減輕焦慮、飢餓和口渴的感覺，並且減弱術後胰島素抵抗、減少術後氮和蛋白質損失、維持肌力，加速患者康復^[8]。

⑵術中管理

<1>麻醉方式的選擇

1.局部麻醉

局部浸潤麻醉可單獨為一些淺表外科手術提供足夠鎮痛。可減輕術後疼痛，減少術後阿片類藥物需求量以及相關的不良反應，提高患者滿意度，減少術後噁心嘔吐（PONV）發生。術中區域阻滯可減少阿片類藥物用量、早期胃腸道進食和下床活動，如採用蛛網膜下腔阻滯，合理的選擇局麻藥和輔助葯可能縮短運動阻滯時間。與傳統的鞘內局麻藥劑量相比，使用小劑量的布比卡因或羅哌卡因，混合少量的阿片類鎮痛葯（例如舒芬太尼5～10μg)可使運動功能快速恢復。選用胸段硬膜外阻滯技術可阻斷交感神經能夠降低術中及術後應激反應，有利於保護肺功能、減輕心血管負荷、減少術後腸麻痹而縮短住院時間。因此對於開放手術，與靜脈注射阿片類藥物為基礎的鎮痛效果相比，腹部手術後使用硬膜外阻滯可有效緩解疼痛，改善胃腸功能^[9]。切皮前使用硬膜外鎮痛可減輕患者術後疼痛的程度、減少首次鎮痛需求以及術後鎮痛藥物需求量。聯合切口局部浸潤麻醉可通過沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經末梢可以達到很好的術後鎮痛效果。另外，通過放置在筋膜和腹膜間的導管輸入局部麻醉藥的結直腸手術患者阿片類藥物的需求量更少，住院時間更短^[10]。

2.全身麻醉

全身麻醉可增加患者舒適度、有效防止因手術室環境導致的心理應激產生的不良後果；靜脈注射丙泊酚可降低術後PONV的發生率；麻醉維持中，吸入麻醉藥地氟醚和七氟醚可縮短麻醉恢復時間及PACU停留時間；短效阿片類藥物瑞芬太尼常複合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進患者恢復；短效肌松藥用於快通道手術，有利於患者早期拔除氣管導管，減少麻醉恢復過程中肌松殘留的發生，有利於病人快速康復^[11]。

3．監測麻醉

監測麻醉是指麻醉科醫生參與局麻患者的監測和（或）對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮靜、鎮痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應，提高圍術期的安全性和舒適性。淺表的外科手術應用監測麻醉可以減少阿片類鎮痛藥物的需求量，減少PONV、便秘、尿瀦留和其他阿片相關不良反應的發生，有利於術後快速恢復^[12]。

<2>麻醉監測

臨床麻醉中的基本監測項目有氧合、通氣和循環，另外，可選擇監測：尿量、中心靜脈壓、有創動脈壓、呼吸末二氧化碳分壓、體溫、腦功能，呼吸力學、血液生化、血氣分析、肌松、凝血功能、肺動脈壓、心排出量、麻醉深度、超聲監測等。麻醉醫生通過醫療設備對患者生命指標進行快速、動態、反覆的物理檢測或化學檢驗可實時監測麻醉期間患者生命體征的變化，並作出正確判斷和及時處理，保證患者生命體征穩定，提高安全性和降低併發症，有利於術後快速恢復^[13]。

<3>液體管理

液體管理是麻醉管理中的重要組成部分，直接關係到患者術中安全以及術後康復。低血容量可導致重要臟器低灌注，引起相關併發症；但補液過多會導致腸道水腫、增加肺間質體液量，導致併發症。麻醉醫師在術中根據容量監測指標如每搏量變異度（SVV）、動脈脈壓變異度（PPV）等進行目標導向容量治療避免術中、術後過多的液體輸入^[14]。

<4>術中保溫

術中低體溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調節功能及手術致熱量大量丟失所致。低體溫可導致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等。術中體溫保護需要圍手術期參與人員共同完成，除了積極進行術前保溫，術中保持溫暖環境、使用加熱毯、麻醉醫生指導靜脈輸入加溫液體及外科醫生體腔沖洗液加溫均能有效保護體溫、降低圍術期低體溫併發症，有利於術後快速恢復^[15]。

<5>術中血糖控制

圍術期的血糖波動常被忽視，其不利於患者術後康復，延緩患者出院，甚至可危及生命。血糖偏低時可能出現認知功能障礙，長時間的嚴重低血糖可導致腦死亡。作為控制圍術期高血糖的關鍵藥物，胰島素可有效控制血糖，但是可能存在低血糖的風險，臨床麻醉中，麻醉醫生可以使用血氣分析或者血糖儀實時監測術中血糖的變化，防治血糖波動相關併發症，加速術後康復^[16]。

⑶術後管理

<1>術後噁心嘔吐

術後噁心嘔吐是患者不滿意和延遲出院的重要原因，麻醉醫生降低術後噁心嘔吐策略包括應用局部麻醉、避免使用吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥首選丙泊酚及盡量限制使用阿片類藥物。另外，術前禁飲時間儘可能縮短，碳水化合物的補充對預防術後噁心嘔吐的發生也有一定的作用。麻醉醫生術中可選擇性應用5-HT3受體拮抗藥、抗組胺類葯、丁醯苯類、M型膽鹼能受體抑製劑、NK-1受體抑製劑、糖皮質激素類藥物預防術後噁心嘔吐的發生^[17]。

<2>術後疼痛

術後疼痛可能加重手術應激反應和器官功能障礙，延長患者恢復時間。術後常用的鎮痛技術包括預防鎮痛和多模式鎮痛。預防鎮痛是在手術創傷之前應用有效的鎮痛葯和技術，以減輕圍術期有害刺激的影響和術後的炎症反應，從而降低外周和中樞的敏化，降低術後疼痛強度，減少對鎮痛藥物的需求。多種鎮痛方法的聯合應用的多模式鎮痛可以降低患者術後鎮痛藥物的需求量、疼痛評分和藥物的不良反應^[18]。

<3>術後腸麻痹

術後腸麻痹可延遲患者早期經口進食時間，延長住院時間。目前麻醉醫生採用的多模式鎮痛和非阿片類藥物鎮痛方法可以縮短術後腸麻痹的時間。術中大量液體的輸入可能導致腸黏膜水腫，延遲腸道功能的恢復，麻醉醫生以目標導向治療為指導方案可以有效的減少相對過多的液體輸入，減少了腸黏膜水腫的機會。外周阿片受體拮抗劑可以使阿片類藥物對腸道功能的副作用最小化而不影響鎮痛效果^[19]。

結論

加速康復外科的成功實施不是單個學科獨立完成的，而是相關多學科共同合作的結果。儘管其理念已被臨床廣為接受並實踐,但臨床應用、普及相對緩慢,良好而完善的組織實施是保證其成功的重要前提。快速康復外科必須是一個多學科協作的過程,特彆強調共同協作，包括外科醫師、麻醉醫師、護理團隊、理療醫師及社會工作者等共同完成圍術期的快速康復方案。

麻醉醫師的工作幾乎涵蓋了醫療工作的各個方面：臨床麻醉、疼痛治療、急救復甦、重症監護、術後恢復等。隨著經食管超聲心動圖（TEE）、超聲引導下的區域阻滯、超聲可視化插管技術等在麻醉鎮痛中的更廣泛應用及監測技術發展的無創化、精確化將會使今後的麻醉臨床技術和麻醉安全達到一個更高的水平。 隨著快速康復外科及精準化醫療的發展，麻醉醫師的角色也必將發生多元化的改變。這也將推動麻醉學科向圍術期醫學科轉變。

參考文獻：（略）

來源：中國知網 作者：魏鐵鋼等