【心進展】心臟植入性電子器械(CIED)圍手術期抗凝治療策略

來源：365心血管網

近年來，隨著人口老齡化和心血管病發病率的增加，心衰及心律失常的患者逐年增多，越來越多的患者接受了心臟植入型電子器械（CIED）植入的治療。目前臨床上的心臟植入性電子器械（CIED）主要包括：永久起搏器（PPM）、植入型心律轉復除顫器（ICD）、心臟再同步治療（CRT）、植入式事件記錄儀（Loop－recorder）等，主要用於心動過緩、心動過速和心力衰竭的診斷、治療和監測。據統計，全球每年約植入125萬台心臟起搏器和41萬台植入式心臟復律除顫器，其中10％接受PPM植入的患者需要長期口服抗凝葯，而接受ICD植入的患者中，這一比例達到了25－35％。這些長期接受抗凝治療的患者，在植入CIED的圍手術期將面臨出血和血栓栓塞的雙重風險，如何在其中尋求平衡一直是學術界爭論的熱點。

??目前臨床常用口服抗凝藥物主要包括以華法林為代表的維生素K拮抗劑（VKA）和以達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等為代表的新型口服抗凝葯（NOAC）。現從VKA和NOAC兩個方向探討CIED圍術期的抗凝策略。

1、華法林

??對於長期口服華法林患者，CIED 圍術期一般有3種抗凝方法：一、術前停用華法林，圍手術期使用靜脈肝素或低分子肝素橋接；二、術前停用華法林3－4天，圍手術期不使用橋接方法；三、圍手術期不停用華法林。但近年來越來越多的研究發現CIED圍手術期使用肝素或低分子肝素橋接將明顯增加囊袋出血風險。Ahmed 等對459例長期服用華法林並植入CIED 患者進行了回顧性分析，包括持續使用華法林(222例)、暫停華法林並接受肝素橋接抗凝(123 例)和暫停華法林而不予以橋接抗凝(114例)的患者，與接受橋接抗凝組比較，不停用華法林組的囊袋血腫發生率低、住院時間短，停用華法林組的短暫性腦缺血發作(TIA)發生率較高。Jamula等對8個CIED圍術期抗凝治療研究的系統回顧顯示使用治療劑量的肝素作為橋接治療的囊袋血腫風險為12－20％，圍術期不停用華法林的囊袋出血風險為1.9－6.6％，無論使用何種圍術期抗凝策略，血栓栓塞事件的風險為0–1％；Korantzopoulos等對14個CIED圍術期抗凝治療研究進行系統回顧，其中12個研究顯示肝素橋接替代治療同持續應用華法林相比，明顯增加了出血併發症的風險；其中6個研究顯示肝素橋接替代治療組的囊袋出血發生率在20％以上，而肝素橋接替代組引起的出血多表現為囊袋關閉之後的出血，常常需要進一步的有創操作；對於持續服用華法林，INR維持在1.9－2.6的患者，該系列研究結果顯示其囊袋出血的發生率為0.45％－8％，該組患者的囊袋出血主要發生在手術切口關閉之前，可通過局部的止血措施得到有效控制。

??2013年發表在新英格蘭雜誌的一項多中心、單盲、隨機、對照的臨床研究（BRUISE CONTROL研究），共納入了681例血栓事件高風險（ATE年風險發生率≥5％）的接受起搏器或ICD植入患者，對比圍手術期持續華法林治療和肝素橋接治療兩種抗凝策略對臨床顯著意義的囊袋血腫發生率的影響。研究結果表明持續使用華法林患者圍術期囊袋血腫發生率（3.5％）顯著低於橋接患者（16％），而血栓栓塞率無明顯增加。

??因此，2015年EHRA/HRS/APHRS專家共識認為對於長期服用華法林抗凝治療患者，使用肝素橋接替代治療明顯增加CIED圍術期出血併發症的發生率，同時對長期服用華法林抗凝的患者，應在CIED植入術前進行血栓和出血風險評估，作出危險分層，個體化治療。該專家共識提出了華法林的CIED圍術期抗凝策略：（1）血栓風險低危組（血栓栓塞事件年風險率<5％）：術前停用華法林3－4天，不使用肝素或低分子肝素橋接治療，或不停用華法林直接手術。（2）血栓風險高危組（血栓栓塞事件年風險率≥5％）：包括非風濕性瓣膜病房顫/房撲CHA2DS2－VASc≥3分、風濕性瓣膜病房顫/房撲、房顫/房撲患者計劃術中進行復律或除顫閾值測試、二尖瓣置換術後、球籠型主動脈瓣或單葉傾碟型主動脈瓣置換術後、雙葉型主動脈瓣置換術後合併房顫/房撲且CHA2DS2－VASc≥2分、最近3月內發生靜脈血栓栓塞、極其容易形成血栓等；對於這些血栓風險高危患者，建議在CIED圍術期不停用華法林，要求術前3－7天監測INR以便調整用藥劑量、手術當天也要監測INR、手術當天INR必須≤治療範圍上限值（通常≤3，部分瓣膜置換≤3.5）。

2、NOAC

??目前臨床常用於預防房顫患者腦卒中及全身性栓塞的新型口服抗凝葯（NOAC）主要包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班。NOAC半衰期短,口服後能快速達到最大抗凝效果，且停葯後抗凝作用迅速降低。由於BRUISE CONTROL研究並沒有入選服用NOAC的患者，因此該研究的結果不能應用到服用NOAC的患者。Rowley等報道了11例服用達比加群患者在CIED圍手術期未停用達比加群，結果1例患者發生囊袋血腫（發生率9％）；Jennings等報道了48例患者在CIED圍手術期未停用達比加群，其中1例出現了出血併發症（發生率2.1％ ）；Kosiuk等對使用NOAC和華法林的房顫患者CIED術後的併發症進行比較，持續使用華法林組術後30天內囊袋出血發生率為8％，達比加群組囊袋出血發生率為3％。

??服用NOAC患者在CIED圍手術期是持續應用NOAC還是暫停使用NOAC，孰優孰劣？目前尚不清楚，我們需要更多的研究來證實（目前BRUISE CONTROL 2研究正在進行兩種方案的對比）。在目前這種證據不充分的情況下，2015年EHRA/HRS/APHRS專家共識傾向於推薦在圍術期停用NOAC並且不用肝素橋接治療。術前停用NOAC的時間與藥物的代謝特性及患者的腎功能密切相關，如達比加群：當CrCL≥80mL/min，需停用24小時以上；CrCL在50－80mL/min，停用36小時以上；CrCL在30－50mL/min，停用48小時以上。利伐沙班：CrCL≥30 mL/min，停用24小時以上；CrCL在15－30 mL/min，停用36小時以上。同時，該共識推薦術後24－48h應恢復使用NOAC，具體啟用時間需綜合評估血栓形成風險和囊袋血腫風險。

??總結：CIED植入數量在不斷增加，同時由於人口老年化等問題，其合併房顫、深靜脈血栓等疾病比例增加，需要長期抗凝的患者在不斷增加，因此CIED圍手術期抗凝的策略值得重視。CIED 圍術期抗凝策略的選擇並不是一成不變的，臨床醫生需要根據患者的基本臨床情況及合併疾病，制定個體化治療策略。

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