中國新生兒營養支持臨床應用指南

一 腸內營養(EN)支持通過胃腸道提供營養，無論是經口餵養還是管飼餵養稱為腸內營養。1 推薦攝入量1 能量經腸道餵養達到 105~130 kcal·kg-1·d-1，大部分新生兒體質量 增長良好。早產兒需提高能量供應量 [ 約 110~135 kcal·kg-1·d-1，部 分超低出生體質量(ELBW)兒可達 150 kcal/·kg-1·d-1] 才能達到理 想體質量增長速度(。C 級)2 蛋白質足月兒 2~3g·kg-1·d-1，早產兒 3.5~4.5g·kg-1·d-11(<1 kg 4.0 ~4.5 g·kg-1·d-1;1~1.8 kg 3.5~4.0 g·kg-1·d-1)。足月兒蛋白質∶熱 量 =1.8~2.7 g∶100 kcal，早產兒蛋白質∶熱量 =3.2~4.1 g∶100kcal。 (C 級)3 脂肪5~7 g·kg-1·d-1，佔總能量 40%~50%(。C 級)4.碳水化合物10~14 g·kg-1·d-1，佔總能量的 40%~50%(。C 級)2 餵養方式1 母乳餵養儘可能早期母乳餵養，尤其是早產兒(A 級)。但有下述情況 者 則 應 酌 情 考 慮 :1 母 親 為 人 類 免 疫 缺 陷 病 毒( H I V )和 人 類 嗜 T 細胞病毒(HTLV)感染者，不建議母乳餵養(C 級);2母親患 有活動性結核病，可採集其母乳經巴氏消毒後餵養，治療結束 7~14 d 後可繼續母乳餵養(E 級);3母親為乙肝病毒(HBV)感染 或攜帶者，可在嬰兒出生後 24 h 內給予特異性高效乙肝免疫球 蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫後給予母乳餵養(C 級);4母親為 CMV 感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳餵養，但早產兒有較高被感染風險，可以採集母乳巴氏消毒後餵養(E 級);5單純皰疹 病毒感染，如皮損癒合，可以母乳餵養(E 級);6母親為梅毒螺旋 體感染者，如皮損不累及乳房，可於停葯 24 h 後母乳餵養(E 級); 7母親正在接受同位素診療，或曾暴露於放射性物質後，乳汁中放射性物質清除後可恢復母乳餵養(E 級);8母親正在接受抗代 謝藥物及其他化療藥物治療，母親乳汁中藥物清除後可恢復母乳 餵養(E 級);9半乳糖血症和苯丙酮尿症並非母乳餵養絕對禁忌 症，應根據監測的血清苯丙氨酸和半乳糖 -1- 磷酸水平，可適量給予母乳餵養和無苯丙氨酸和半乳糖的配方(E 級)。2 人工餵養經口餵養 適用於胎齡≥ 32~34 周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能協調的 新生兒(A 級)。管飼餵養：適應證 1胎齡 <32~34 周;2吸吮和吞咽功能不全、不能經口餵養 者;3因疾病本身或治療的因素不能經口餵養者;4作為經口餵養 不足的補充(。E 級)管飼途徑口/鼻胃管餵養:是管飼營養的首選方法(A 級)。餵養管應 選用內徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導管(。E 級) 胃造瘺術 / 經皮穿刺胃造瘺術(PEG)，適用於長期管飼、食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形、食管損傷和生長遲緩 (C級)經幽門/幽門後餵養，包括鼻十二指腸、鼻空腸、胃空腸和空腸造瘺/經皮空腸造瘺，適用於上消化道畸形、胃動力不足、吸入高風險、嚴重胃食管反流者(E級)管飼方式推注法:適合於較成熟、胃腸道耐受性好、經口/鼻胃管餵養的新生兒，但不宜用於胃食管反流和胃排空延遲者，需注意推注。管飼餵養的用量與添加速度(表 2)(。E 級) 應根據新生兒的餵養耐受情況個體化增加奶量，並根據胎齡和出生體質量縮短和延長間歇時間。

注:1)因為可能造成母乳分層，不建議用母乳進行持續餵養; 2)可以從 1ml/12h 開始逐漸過渡為 q 2~3 h3 餵養指征無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學相對穩定者儘早開奶;出生體質量>1000g者可於出生後12h內開始餵養;有嚴重圍生期窒息(Apgar評分5 min<4分)、臍動脈插管或出生體質量<1000g可適當延遲至24~48h開奶(E級) 。4 腸道餵養禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻;懷疑或診斷N E C ;血流動力學不穩定:如需要液體復甦或血管活性葯多巴胺>5 μg·kg-1·min-1、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩餵養 ( E 級 )5 微量腸道營養(MEN)適用於無腸內營養支持禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進胃腸道功能成熟，改善餵養耐受性，不屬於營養性餵養(A 級)。應生後儘早開始，以輸液泵持續或間歇輸注法經鼻胃管輸注配方奶或母乳10~20ml·kg-1·d-1，可持續3~5 d(。E 級)3 母乳和腸內營養配方選擇母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑腸道餵養。1 母乳 首選母乳。母乳餵養至少持續至生後6個月(。A 級)2 母乳強化劑(HMF) 如果母乳餵養量達到 50~100 ml·kg-1·d-1(E 級)，推薦體質量 <2000 g的早產兒使用HMF(C 級)。初始時半量強化，根據耐受情況增加至全量強化。出院時仍生長遲緩的早產兒應使用經強化的母乳餵養至少持續到矯正胎齡40周，或根據生長情況持續到 胎 齡 5 2 周 (。 E 級 )3 早產兒配方適用於胎齡在 34 周以內或體質量 <2 kg 早產兒(。E 級)4 早產兒出院後配方適用於早產兒出院後持續餵養。出院時仍有生長遲緩的早產兒 ，建議定期監測生長指標以作出個體化餵養方案選擇，生長指標達到生長曲線圖的25~50 百分位左右(用校正年齡)，可以轉換成普通配方 (。 E 級 )5 標準嬰兒配方適用於胃腸道功能發育正常的足月新生兒或胎齡≥ 34周、體質量≥ 2 kg 的早產兒(。B 級)6 水解蛋白配方和遊離氨基酸配方出生時有高度過敏風險的新生兒首選適度水解蛋白配方(C 級);出生後已經發生牛奶蛋白過敏的新生兒，推薦使用深度水解 蛋白配方或遊離氨基酸配方(C 級)。遊離氨基酸配方由於其滲 透壓高，不適用於早產兒(E 級)。不耐受整蛋白配方乳餵養的腸 道功能不全(如短腸、小腸造瘺等)者，可選擇不同蛋白水解程度 配方(E 級)。雖然水解蛋白配方營養成分不適合早產兒餵養，但 當發生餵養不耐受或內外科併發症時可以考慮短期應用(。E級)7 無(低)乳糖配方適用於原發性或繼發性乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒(。B 級 )8 特殊配方適用於代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿症、楓糖尿病者 )(。A 級 )4 配方乳配製與保存配方乳配製前所有容器需高溫消毒，配製應在專用配製室或 經分隔的配製區域內進行，嚴格遵守無菌操作原則。病房內配置 應即配即用。中心配製，應在配置完畢後置 4°C冰箱儲存，餵養前 再次加溫。常溫下放置時間不應超過 1~2 h(。E 級) 1.5 腸內營養的監測(表 3)(E 級)二 腸外營養(PN)支持當新生兒不能或不能完全耐受經腸道餵養時，完全或部分由 靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質 等來滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持方式。1 適應證1先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等;2獲得性消化道 疾病:壞死性小腸結腸炎等;3早產兒(。E 級)2 途徑腸外營養支持途徑的選擇主要取決於新生兒的營養需求量 以及預期的持續時間，還應考慮新生兒的個體狀況(血管條件、凝 血 功 能 等 )(。 E 級 )1 周圍靜脈適用於短期(<2 周)應用，並且液體滲透壓不超過900 mOsm/L(E 級)。主要併發症為靜脈炎。應注意:1無菌操作;2 儘可能選擇最小規格的輸液管(。E 級)。2 中心靜脈適用於液體滲透壓高或使用時間長的情況。包括:1經外周靜脈導入中心靜脈(PICC)置管;2中心靜脈導管(CVC);3臍靜 脈導管(僅適用於初生嬰兒)。併發症包括:血栓、栓塞、感染、異 位、滲漏、心臟堵塞等。臍靜脈置管還可能引起門靜脈高壓、肝膿 腫、肝撕裂、腸管缺血壞死等風險。應注意:1由接受過專業培訓 的醫務人員嚴格按照標準操作進行置管和護理(A 級);2中心靜 脈與周圍靜脈相比，可減少穿刺次數和導管使用數量(B 級)。預 計較長時間接受腸外營養的患兒，推薦使用中心靜脈(。E 級)

注:qd( 每日 1 次 );q8h(每 8 h 1 次);qod(隔日 1 次);biw(每 周 2 次);tiw(每周 3 次);prn(需要時用)3 輸注方式1 全合一(All-in-One) 脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質和微量元素等各種營養素在無菌條件下混合於一個容器中經靜脈途徑輸注。對符合適應證的新生兒，全合一營養液可作為安全、有效、低風險的靜脈營養液(C 級)。優點是易管理，減少相關併發症，有利於各種營養素的利用，並節省費用。缺點是混合後不能臨時改變配方。 配置時需注意腸外營養支持所用營養液根據當日醫囑在層流室 或配置室超凈台內，嚴格按無菌操作技術進行配置。操作步驟 為:1電解質溶液、水溶性維生素、微量元素製劑先後加入葡萄糖或氨基酸溶液;2將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;3充分混合葡 萄糖和氨基酸溶液後，再與經步驟2配製的脂肪乳劑混合;4輕輕搖動混合液，排氣後封閉;5貼上PN 輸液標籤(病區、床號、姓名、PN的處方組分)。營養液應避光保存於 2°C~8°C下。無脂肪乳劑的混合營養液尤應注意避光 。建議現配現用( D 級 )。 特別提醒:1全合一溶液配製完畢後，應常規留樣，保存至患兒輸注該混合液完畢後 24 h;2電解質不宜直接加入脂肪乳劑液中，且要注意:全合一溶液中一階陽離子電解質濃度不高於150 mmol/L， 二階陽離子電解質濃度不高於5 mmol/L;3避免在腸外營養液中加入液體或其他藥物;4建議全合一溶液理化性質的穩定性需由藥劑師審核(D級)。2 多瓶輸液氨基酸、葡萄糖電解質溶液和脂肪乳劑，採用輸液瓶串聯或並聯的方式輸注(C 級)。適用於不具備無菌配製條件的單位。優點是靈活，對病情變化快的患兒(如 ICU 患兒)易於調整配方。缺 點是工作量相對大，易出現血糖、電解質紊亂，且不利於營養素充 分利用。需注意的是脂肪乳劑輸注時間應 >20 h。4 腸外營養液的組成及每日需要量腸外營養液基本成分包括氨基酸 、脂肪乳 劑 、碳水化合物、維生素、電解質、微量元素和水。1 液體量因個體而異，需根據不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺 功能、各項監測結果等)調整(表 4)。總液體在 20~24 h 內均勻輸入。建議應用輸液泵進行輸注(。C 級)

2 熱量足月兒70~90 kcal·kg ·d ，早產兒80~100 kcal·kg ·d (E級)3 氨基酸推薦選用小兒專用氨基酸。生後24 h內即可應用(腎功能不全者例外)，從1.5~2.0 g·kg-1·d-1 開始，足月兒可至 3 g·kg-1·d-1，早產兒可增至3.5~4.0 g·kg-1·d-1。氮∶非蛋白熱卡 =1 g∶100~200 kcal。 (B 級)4 脂肪乳劑脂肪乳劑在生後 24 h 內即可應用，推薦劑量從 1.0 g·kg-1·d-1 開始，按 0.5~1.0 g·kg-1·d-1 的速度增加，總量不超過 3 g·kg-1·d-1(C 級)。早產兒建議採用20% 脂肪乳劑(A 級)。中長鏈混合型脂肪 乳劑優於長鏈脂肪乳劑(B 級)，橄欖油脂肪乳劑在短期內具有減 輕脂質過氧化的作用(C 級)。5 葡萄糖開始劑量 4~8 mg·kg-1·min-1，按 1~2 mg·kg-1·min-1 速度逐漸增加，最大量不超過 11~14 mg·kg-1·min-1(C 級)。注意監測血糖。新生兒 PN 時建議血糖 <8.33 mmol/L(E 級)。不推薦早期使用胰島素預防高血糖發生(A 級)，如有高血糖(8.33~10 mmol/ L)，葡萄糖輸注速度按 1~2 mg·kg-1·min-1 逐漸遞減，如 4 mg·kg-1·min-1 仍不能控制高血糖，可用胰島素 0.05 IU·kg-1·d-1(E 級)。6 電解質推薦需要量見表5(D級)。

7 維生素腸外營養時需補充 13 種維生素，包括 4 種脂溶性維生素和9 種水溶性維生素。新生兒腸外營養時的需要量見（表 6）。因目前國內尚無小兒專用維生素製劑，臨床上一般應用成人維生素混合製劑 (E級 )

8 微量元素推薦量見表 7。

因目前國內尚無小兒專用微量元素製劑，臨床上一般應用成人微量元素混合製劑(E 級)

5 監測(表 8)(E 級)

注:a 血脂測定標本採集前 6 h 內，應暫停輸注含脂肪乳劑營 養液;qd(每日 1 次);qw(每周 1 次);biw(每周 2 次);tiw(每 周 3 次);biw(每日 2 次);tid(每日 3 次);prn(需要時用);qid(每周 4 次 );q o w( 隔周 1 次 )

6 腸外營養相關併發症

1.中心靜脈導管相關血行性感染:長期應用腸外營養比短期者更易發病(D 級);

2.代謝紊亂:如高血糖、低血糖、高三醯甘油血症、代謝性骨病。尤其應注意早產兒和長期應用者發生骨質減 少(D 級);

3.肝臟併發症:如膽汁淤積、肝損害。與腸外營養持續 時間、壞死性小腸結腸炎和敗血症有關(C 級)，而與靜脈高劑量 蛋 白 質 無 關( B 級 )。 儘早建立腸內營養可以降低膽汁淤積發病率和嚴重程度(C 級)。

1.休克，嚴重水、電解質紊亂、酸鹼平衡失調，未糾治時，禁用 以營養支持為目的的補液;

2.嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者減少脂肪乳劑劑量;

3.血漿 TG>2.26 mmol/L 時脂肪乳 劑減量，如 TG>3.4 mmol/L(300 mg/dl)) 暫停使用脂肪乳劑，直至廓清;

4.血漿間接膽紅素 >170 μmol/L 時減少脂肪乳劑劑量;

5.嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸;

6.嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。

三 腸內聯合腸外營養支持生後第 1 天即可開始腸內餵養(存在腸內餵養禁忌證者除 外)，不足部分可由腸外營養補充供給(A 級)。腸外營養補充熱 量計算公式為:PN=(1-EN/110)×80，其中 PN、EN 單位均為 kcal·kg-1·d-1(110 為完全經腸道餵養時推薦達到的熱量攝入值， 80 為完全經腸外營養支持時推薦達到的熱量攝入值)(。E 級)

致謝:在本指南的修訂過程中受到了北京協和醫院丁國芳 教授、王丹華教授，重慶醫科大學附屬兒童醫院包蕾教授，中山醫 科大學附屬第一醫院庄思齊教授，同濟醫學院附屬同濟醫院李文 斌教授，上海交通大學醫學院附屬新華醫院朱建幸教授，浙江醫 科大學附屬兒童醫院杜立中教授，蘇州兒童醫院汪健教授，上海 交通大學醫學院附屬新華醫院何振娟教授，復旦大學醫學院兒 科醫院鄭珊教授、曹雲教授，四川大學華西第二醫院熊英教授(按 姓氏筆劃順序)大力支持和幫助，特此表示感謝!

參考文獻 略

來源 | 臨床兒科雜誌 排版 | CC

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