《金匱要略》 瓜蔞薤白白酒湯-心臟病神方

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瓜蔞薤白白酒湯這個方子沿用了千年，關於方子就不多解釋了，在這裡把我自己認為重要的說幾句。

1.之所以冠之以「神方」，是因為只有如此才能表發我的感慨。我說心臟病而不說胸痹或者冠心病是因為它的適應症遠不止，是我用來治療心臟病的專方、基礎方，各種心臟病都要選用，離了它不行！2.大家可能質疑難道不辨證么？辨證是必須的，但是不是在選方上辨證，而是在瓜蔞薤白白酒湯用法上辨證，至於瓜蔞薤白白酒湯這個基礎方是「一百年不動搖的」。3.怎麼變化應用我覺得很重要：

（1）首先是瓜蔞，現在藥房一般就是全瓜蔞和瓜蔞仁兩種，瓜蔞仁這裡是不用的了，但是僅僅全瓜蔞是不夠的，我運用很重要的一點就是根據情況選用全瓜蔞或者瓜蔞皮。瓜蔞皮一般藥店沒有，我這裡中藥店同仁堂和我一個朋友藥店有（因為我總用），其他藥店多數都沒有，可以多開點全瓜蔞讓患者去掉仁。什麼時候用全瓜蔞什麼時候用瓜蔞皮，簡單的一點看大便，只要偏稀溏的都用皮，粘膩、乾結的用全瓜蔞，辨證上因為胸痹寒凝心脈痹阻的很多，所以用皮的情況很多，用全瓜蔞因為瓜蔞仁偏寒滑腸，不利於病情，而實熱證大便粘膩、乾結的用全瓜蔞才更好。劑量瓜蔞皮最少要用30g，全瓜蔞一般30g，大便乾結可以用50g，量少效果差，這是君葯。（2）其次是薤白，這個葯非常重要是溫通心陽的第一要葯，比桂枝、附子什麼的都重要，必不可少，而且可以豁痰。但是這個劑量要調節，夾雜實熱、濕熱、虛熱等情況（加其他配伍）也要用15g，如果是虛寒體質或心陽痹阻明顯至少要用到30g。（3）白酒在裡面很重要，如果是非急性期沒有胸痛的話不方便可以不加，但是胸痛明顯或者急症的時候必須加，現在一般用即墨黃酒，煎煮的時候酒水各半。（4）以上三味主要的葯說完了，其他就是配伍變化了，臨證加減很多，我替幾個比較重要的：心臟病患者多有喘息，上樓、運動則喘息，這個時候一定要加麻黃，根據病人情況，虛寒、少汗的多加可用5-10g，再大量就最好先煎去沫了，對於其他有熱像或者多汗或者心率過快的用3g足矣（這也是讓我驚嘆的地方，3g麻黃就效果非凡，麻黃真是好葯可惜現在用的人越來越少了，我還有成人方用1.5g治療鼻炎好多例子），對於喘息較重的如果這時候想加大點量最好合用山茱萸、五味子等葯，本來生石膏是佐制麻黃的好葯，但是心臟病用的時候不太多。還有疼痛的時候要合用金鈴子散、失笑散，調和營衛合用桂枝湯，解決動脈硬化症加用海藻，清理血管降低血脂要用三黃、水蛭。穩定心率要加黃連、琥珀。大汗不止要加生龍牡、山萸肉等等，我不加解釋了，這是我的經驗，也可能大家不認同，但是希望大家都能多用用瓜蔞薤白白酒湯，必定不會讓你失望，我面對心臟病患者從來信心滿滿就來源於這個方子，神方是我在臨床體會出來的。現在安心臟支架的太多了，我個人是極其反對的，除非急性心梗為了挽救生命以外，我都不主張安，用中藥疏通血管、改善新陳代謝才是王道，瓜蔞薤白白酒湯就是我的最犀利武器。舉個病例吧，前幾天的：朋友媽媽，70多歲了，突然胸背疼痛大汗送到醫科大心內科，當天醫院懷疑心梗就建議造影支架，朋友給我電話問怎麼辦，我說確實是急性心梗威脅生命就必須安，不然別安，朋友和醫生溝通好久也沒弄清到底該怎麼辦，後來晚上把心電和檢查拿來我看，老太太來不了，心電多導聯顯示嚴重缺血，我看還沒有心梗形成證據，但是心肌酶和肌鈣蛋白輕度升高，其實醫院考慮急性冠脈綜合症（這個也挺危險）。我問了下老太太狀態，入院後用藥點滴好點了，汗不那麼多了，還是疼。既然穩定了那就先不安，我開了方子，當然是瓜蔞薤白白酒湯了，不過加了半夏，就是瓜蔞薤白半夏湯了，然後加了元胡、五靈脂、生蒲黃，一共六味葯，加姜棗同煎，黃酒和水各半，三付葯。結果一劑痛定，隨後我讓她做了64排CT心臟血管成形檢查，拿來報告有多處狹窄、還有局部鈣化，幸好最嚴重狹窄的地方鈣化不重，7天出院現在吃中藥中，我讓她4個月後再做CT複查對比（這樣能做血管顯影前後對照的不多，因為很貴，多數患者是信我的就吃藥了，不太願意花錢做這個）。以上羅嗦了些，懶得潤色了，大家啃骨頭吧，反正乾貨都在這裡。呵呵應大家要求補充下上面病例的用藥劑量：瓜蔞皮30g薤白30g半夏30g元胡30g、五靈脂20g（包）、生蒲黃20g（包），量此時必須稍大，尤其是半夏這個時候很關鍵，用的是清半夏，量不能少，並沒有先煎，生半夏沒太用過（在醫院用藥很受限制，平時不用醫院也沒有）。五靈脂、生蒲黃平時我用10-15g，但是元胡有寒凝血瘀象的多數用30g。後記 (2012-09-24)上方一共吃了五付，先吃兩付，1劑痛定，後來又讓她吃了3付一共五付，都是在沒看到患者的情況下開的，然後歇了兩天做的CT血管顯影來的，就是上面的結果了。我把來診時醫案補充下：魏某，女，76歲。急性冠脈綜合症，CK-MB升高，心肌酶輕度升高（這兩個是住院當時的），64排CT報告「前降支中段非鈣化斑塊，伴管腔重度狹窄；前降支遠段心肌橋，前降支、左旋支多發鈣化斑塊，伴管腔輕度狹窄。」左脈弦滑，脈管粗糙，左寸如豆隆起，右脈洪滑，右尺弱，舌淡暗潤，少汗，少飲，尿量正常，起夜一次，雙手乾熱，輕度暴皮，雙手腕褐斑多，面色萎黃，大便日一次暢，上樓無氣短（之前上樓氣短），時有心悸，頭眩，血壓110/65-75mmHg。老年腿病關節炎。邊上記著夜間胸痛（是指葯前）。處方：瓜蔞皮30薤白15當歸15半夏15 海藻30黃連15 黃芩15黃柏15桃仁15杏仁10元胡30益母草15生牡蠣（先煎）50川芎15桂枝15黃芪30（炒）白芍30蒼朮30炒杜仲15十付（加生薑5片，大棗六個）另：三七60水蛭60琥珀60，打散每天沖服6g。再診：患者兒子來診，說老太太感覺效果很好，原話是」一天比一天好「，看看能不能接著吃，囑守方續服10劑。這個時候急性發作過去了，要解決很多問題了，就不是單純瓜蔞薤白白酒湯能全部解決，但是不能離開它。大家看了經方都很認可，但是這個方子估計都不認可，是我習慣用藥了，不敢說有什麼神奇的地方，但是效果很好。桃仁、杏仁；元胡、益母草；黃連、黃芩、黃柏是我常用對葯，生牡蠣、黃芪、白芍、炒杜仲是為了補虛（因為眩暈）。蒼朮30一是為了防止腹瀉反應，二是根據患者舌象而加，結合炒杜仲還可針對老年腿病關節炎。可能有些葯大家不理解，比如白芍，可以看我《瓜蔞薤白白酒湯-兩個病例》的帖子，裡面也有同道質疑，我簡單做了回答，牡蠣同理並不收斂（所以沒用龍骨）。這個患者同屋住的病友看了她好了也要了電話來了，胸痛住院20天一直沒好還疼，也讓支架，老太太死活不同意安，出院了以後來找我，今天吃了我六付上午也來了（外地患者老太太暈車吐了，很沒精神呵呵，但是吃藥效果非常好，我打字太費時間，就把拍照上傳了，大家見諒）。我簡單把重要的記下：張某，女，58歲。糖尿病史15年，打胰島素中（國產蘇州的什麼牌子早午晚各35u，這用量嚇壞我了，讓他改諾和靈了）。胸背悶痛伴汗出，Holter室上性、室性早搏和陣發室上速，心電圖V1V2病理Q波提示陳舊心梗，256排CT心臟血管未見異常（這個有意思吧）。端坐喘息、下肢浮腫、心悸、胸悶不能在胸口上蓋被，登樓氣短，大便1-2天一次。。。。。。。。等等。處方：瓜蔞30薤白30 半夏30 桂枝15元胡30川楝10五靈脂20g（包）生蒲黃20g（包）細辛3生麻黃3生白芍30枳實15厚朴15酒大黃15六付（麻黃3g夠了，細辛3g不夠，但是這個患者在外自己抓藥，細辛量大了不給抓，如果問為什麼，藥店來一句」有毒，超量了「患者立馬不吃你葯了，我遇到過這情況，她還不是我鐵杆患者所以只用了3g。）今日來診，胸痛消失未發，一口氣上4樓不用休息（家住4樓），原來一層一休息，大便日一次暢快。另外主述平素其他癥狀，心熱不能蓋被，失眠，小便不暢，起夜頻，夜間小腿肚子疼明顯。原方+生牡蠣50茯苓30黃連10焦梔子10請大家注意這兩個患者病情不同，用藥不同，藥物炮製不同。比如瓜蔞變化，白芍炮製變化、姜棗變化。

有同道希望舉兩個病例，我這裡找兩個說一下。本來有個非常典型的老年病例，就是運用瓜蔞薤白白酒湯取效案例，因為用了麻黃很有代表性，可惜翻遍我的出診本一時找不到（沒怎麼整理過），現在要發帖給大家不能不清楚，還是以後找到再說吧。我按著記錄打了，不整理了，就是亂點，我看病有點不同，特別關注和觀察的東西可能與一般病案不同，所以病案記得就有點凌亂，顯得另類一點，大家就當是百家爭鳴吧。這是個慢性病人，所以方子藥味多些，不過瓜蔞皮、 薤白貫穿始終，也沒有加黃酒，如果是急性發作黃酒必加，而且方子要簡化，要效專力宏才可。病例1： 夏某，女，62歲。經常胸痛，上3樓氣短胸痛，動輒汗出，乏力特別明顯，失眠難以入睡，大便日一次不成形，眼周黑圈。平時血壓140/85-90mmHg，空腹血糖約6.32，甘油三酯高出正常幾倍（6-11），22歲曾患尿崩症。有0.8cm的肝囊腫。脈弦硬微數，雙寸獨顯（上焦），雙手乾裂，舌紫暗水滑，邊有瘀斑。方：黃連15g瓜蔞皮30g薤白15g元胡30g益母草15g川芎25g當歸15g炮姜30g細辛5g桂枝20g懷牛膝30g炒白芍30g海藻30g茯苓30g桃仁15g莪術15g十付（加生薑三片，大棗10個核砸破同煎）二診：諸症改善，眼周黑圈減淡，胸痛緩解。方：黃連15g瓜蔞皮30g薤白15g元胡30g益母草30g川芎20g當歸15g炮姜30g懷牛膝30g炒白芍30g海藻30g茯苓30g桃仁15g 生牡蠣（先煎）50g十付（加生薑三片，大棗10個核砸破同煎）三診：服藥20劑，胸悶緩解，胸痛基本消失，便仍溏。（到這裡基本算是好了，後來我又讓患者吃足3個月，從頭到尾瓜蔞、薤白都沒停過，當然還有黃連（這個以後有空說說），整個人變得煥然一新，精力比較充沛，人年輕了好多，皺紋都消了，後來帶了自己3個妹妹都來吃藥，還有外孫因為哮喘也來了，成為我的鐵杆患者）說明下：上3樓氣短胸痛（我經常是以樓層為標準衡量患者心臟狀態所以總愛問患者這個）；眼周黑圈（就是像熊貓眼一樣眼周晦暗-我稱之為腎水氣，為腎虛寒外相，一看一個準，不過不是我原創，大家看下中診書裡面就有，只是可能很多人不太注意這點吧，我是很關注的，類似這樣的很多小癥狀往往可以給疾病定性，所以說望而知之謂之神呢），雙手乾裂（所有的患者的手我都會翻來覆去的看，而且一定會摸摸手，呵呵）。邊上還寫了血熱兩個字，打了個圈，具體有點想不起來了，應該是雙手乾裂而且熱所以我判斷同時存在血熱。體型偏胖，面色有點慘白灰鏘鏘，這個本上沒記。 另外，有些用藥大家從辨證角度可能有點迷惑，藥量也偏大一點，既有地域、和藥材質量下降因素，還因為患者病情決定，再就是我個人用藥習慣和經驗，可以探討。以上是我真實記錄，一字未改。我可以肯定的告訴大家，中藥治療心臟病絕對比西藥有優勢（只有慢性房顫我還束手無策，效果不太好，前幾天看了一本書治療房顫經驗，感覺很真實，有機會再嘗試下），而且見效更快（這才是關鍵，感冒、發熱也是如此，比點滴要快而且不反彈）。本來找個急性發作的病例更好，但是急性發作的直接來找中醫的就少，現在中醫分科也向西醫院看齊了，我所在科室是屬於消化領域，開始患者多以消化為主，後來效果還行慢慢雜病越來越多，但是心臟病急症的還是很少，多數都是久治不愈的慢性病人。上個帖子舉的病例因為她兒子慢性萎縮性胃炎-病理是腸化伴中度不典型增生，吃了三個月中藥複查病理腸化、不典型增生都消失了，對我特別信任，所以才能第一時間想到我。對於這樣的患者我總是心懷感激的，他們每次帶患者朋友來看病都說「又麻煩你了」，其實我心裡不知道有多感謝他們！ 這個患者同屋住的病友看了她好了也要了電話來了，胸痛住院20天一直沒好還疼，也讓支架，老太太死活不同意安，出院了以後來找我，剛吃幾天還沒二診呢，效果沒反饋就先不寫了，等下次複診再說我會補充在上一貼中。由於瓜蔞薤白白酒湯既往的臨床療效和這個病例效果非凡才使我一時熱血上涌發了那個帖子，不吐不快呵呵。（2012-09-24 後記：我說的這對急性發作住院患者的醫案續在第一帖了，因為原來就是在那裡的，感興趣可以去看下呵呵）（2012-09-25補充第二個病例）病例2：李某，女，53歲。胸悶氣短，上樓需緩慢走，失眠難以入睡，心悸煩，自覺身烘熱，時有潮汗出，起夜頻，大便日一次偏干。曾於醫大住院治療，效果不理想。心電圖V2-V6導聯ST段壓低；Holter報告心律不齊，最低54次/分，最高154次/分（好像有早搏但是具體房早、室早在病案沒記，肯定不是房顫）。甘油三酯高；甲狀腺結節，甲狀腺自身抗體（+），甲功三項正常。診查：血壓145/95mmHg，顏面潮紅，雙手潮熱，雙手指腹靜脈瘀曲，善太息，舌淡暗略紫有淺瘀斑，苔薄白少津，脈沉滑數，快慢不等。處方：全瓜蔞30g薤白15g黃連15g黃芩15g川芎15g當歸15g赤芍25g牛膝30g肉桂15g元胡30g炮姜30g焦梔子15g淡豆豉15g牡丹皮15g麥冬30g生麥芽30g生龍骨（先煎）50g生牡蠣（先煎）50g枳實15g琥珀（沖）5g甘草15g八付（加大棗10個砸，蔥頭連須一段同煎）二診：胸悶氣短減輕，起夜減少，大便暢快。已經獲效，去掉枳實、丹皮，續服10付。三診：服藥18劑，胸悶基本緩解，行走較前輕快，失眠改善，是紫暗減輕，脈律較規整。諸症緩解，當治本為要，改善新陳代謝，疏通血管，方能根治。去掉川芎、炮姜、焦梔子、淡豆豉、生龍骨、甘草、蔥頭，肉桂減為10g，加入桃仁15g、杏仁10g、海藻30g、蟬蛻10g，續服10付。後以上方加減調理3個月，諸症全消，予以丸藥鞏固。

簡單說明一下大家可能質疑的地方。（這個病人因年齡關係合併更年期癥狀所以有些寒熱夾雜，但是寒是真寒，熱乃虛熱）牛膝、肉桂引火下行（肉桂平素用3g，此處舌淡暗紫所以量大，緩解後減量，並去炮姜、川芎以免助虛熱）赤芍本是偏寒活血葯，因為我愛用白芍，白芍、赤芍古時不分，此處我用赤芍因其有活血之力，兼能涼血除煩，替換白芍。三黃我一般是後期治本時用，此處提前用了黃芩是因為一通便二清上焦虛熱。黃連是清心要葯，必加。焦梔子、淡豆豉（梔子、豆豉 我愛用來除煩，單用焦梔子也可）、牡丹皮、 麥冬用來清熱除煩（患者便干舌少津，麥冬可養陰，合黃芩、枳實還有助通便，此處適合），生麥芽合川芎、當歸、芍藥疏肝理氣生龍骨、 生牡蠣是我用來治療神經精神癥狀和失眠潮汗的常用藥，癥狀緩解後因龍骨固澀力強去之，僅用牡蠣。蟬蛻乃是安眠良藥。患者虛熱明顯，故未加生薑，恐其發散助熱。蔥頭取其通陽之功，可代桂枝之功。補充：胸膈鬱熱-此證以失眠伴見心胸煩悶為特徵，由無形邪熱郁於胸膈，擾亂心神所致，《傷寒論》所謂「虛煩不得眠」。治之用梔子豉湯清宣鬱熱，梔子苦寒清心火而除胸膈間邪熱，佐以豆豉宣而散之。辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃（此患者雖然舌淡暗苔白少津，但主症在，虛熱存，且有大隊溫通心陽葯，故可用之）為主症。梔子豉湯在臨床較少單獨使用，多與其它方劑聯合運用，或僅於它方中加入梔子一味清熱寧心，除煩安神。

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