余秋平教授少陰病篇串講（一）

導讀呼衰、心衰、腎功能不全等急危重症，多見於現代臨床ICU中，相比西醫對症治療，仲景少陰病診療效果卓著，本文余秋平教授串講《傷寒論》少陰病篇，經驗豐富，見解獨到，裨益臨床甚深，值得學習精研！後續將連載余師少陰病預後及方證講解篇，敬請期待！

余老師介紹自己學習經典的方法：

我研究傷寒三十多年，我研究傷寒可能和各位大家思路不一樣，我早年是受岳美中老師的影響，就是讀原文，咬文嚼字，反覆臨摹，反覆臨床。所以我一般不太看市面的書，我一輩子只研究傷寒金匱，看原著看原文，不看註解，是這樣走的路，可能理解有自己的特點，可能不一定完全正確，大家在過程中如果覺得有什麼可以探討的不要緊，只要有利中醫師的發展，有利我們繼承好中醫，都是好的東西。

不要怕提問，也不要怕為難老師，你為難了老師，為難了我，說明我這個理解有偏，說明我們有要進一步深挖的東西。

深入理解少陰病篇的重要性：

我為什麼講少陰病？因為我發現大家似乎對很多少陰病深層的東西理解不深透。我在ICU會診，包括在外面會診的一些疑難重病，有呼衰、心衰、腎功能不全等，效果很好。但如果沒掌握好少陰病，本來應該是能治得好的，結果用錯了，可能就是一條人命，這是我們對少陰病並沒有認識到位，所以造成我們治療上有些誤會。

你想這個重病如果發生在自己父母身上、自己孩子身上，你自己親人身上，這篇的意義就非常重大，一點錯誤都犯不得，錯了之後就是一條人命，對了一條人命就救回來了。即使是ICU的病人也不是特別難治，只要我們葯的質量好，西醫的干擾不是那麼多，ICU的病人效果也是很好的。

我覺得大家對少陰病的理解還是有需要繼續深挖的地方，我想通過對少陰病重新的認識，講一講，看看我們怎麼咬文嚼字去理解仲景，怎麼跟仲景心領神會地去溝通，理解到位了才能真正地用起來。我的東西不一定十分正確，也有待完善。好，我們下面開始講。

一、少陰病提綱證及辨證要點：

少陰病提綱證：

少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（281）

這是講少陰病的一個整體感覺。少陰病有什麼特點？

第一是「脈微細」

不是所有少陰病病人都是脈微細，而是說病的本質是脈微細。脈微就是弱、沒勁兒，是陽氣虛的表現；細，就是陰血不足的表現，是全身陰陽氣血都虧虛的狀況。

第二個，精神狀態「但欲寐」

病人得了病之後精神萎靡不振，老想睡覺，但有的病人還有陽浮的情況，雖然精神萎靡不振，老想睡覺，但想睡睡不著，比如乾薑附子湯證就有這個特點。

【病例解析】

以前一個女病人，以便秘住院的。我們兩個副主任醫師會診，看到便秘，用大承氣湯治療，病人服完後覺得效果非常好，大便痛快，但是剛瀉完以後，又變便秘，大便更難下去。

她有精神萎靡不振，還老煩躁、失眠，舌紅苔黃，似乎有熱象，但脈微細，服藥後脈變得浮弦勁有力，另外還有循衣摸床——她老摸被子邊邊角角。

這就是用了清火藥、苦寒攻下藥反而傷了全身的陽氣，脈浮勁有力，舌紅，煩躁，不得寐，完全是陽浮的情況。脈弦勁有力，其實是一種亡陽的現象，是一種危險的現象，所以我當時用的是茯苓四逆湯加龍骨牡蠣，吃了之後，很快由煩躁的狀態轉成睏倦的狀態，睡覺變的挺好，這大便也變的很好解。

這就是要掌握少陰病的整體特徵，一個是全身呈現虛衰的狀態，精神出現一個萎靡不振的狀態，少數人還出現煩躁；再一個，脈是微細脈，沉弱無力脈，但我們要注意，很多時候病人脈反而是浮弦大有力的；這種病人還有一個特點，他們面色偏黑偏暗的占多數，但是少數人也有面紅如妝，那是陽浮的情況。

少陰病主要特點是全身的陰陽兩虛，以心腎陽氣虛為特點，精神不振，脈沒勁兒。跟我們後世說的腎虧和房勞要區別，虛勞的腎虛只是腎的精氣不足，腎的陰陽不足，並沒有到全身的虛衰、精神萎靡的狀態。

少陰病主要是心腎的陽氣不足，心主全身的陽氣，腎是元陽的根本。但是不可能把少陰病所有的類型特點全包括進去，仲景只是說一個大概的、整體的一個感覺，沒辦法說太細，這是主要特點。

少陰病辨證要點：

少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛，有寒，不能制水，故令色白也。（282）

少陰病心煩，欲吐不吐、自利口渴

少陰病起病之後，有心煩，欲吐不吐，這說明一個是全身陽氣虛衰、精神萎靡不振，另外通過心煩，欲吐不吐（可以看到），有陽浮的現象，陽氣不潛。「五六日，自利而渴者，屬少陰」，自利，是自己下利，不是說其它的原因，急性下利，下利清谷；另外還有一個口渴，在這個病的過程中自己出現下利口渴的情況，屬少陰。

為什麼少陰病會口渴呢？

因為全身陽氣虛衰，下利一方面津液丟失，更重要的是陽氣虛衰，不能把喝進去的水變成津液，蒸騰氣化到口腔，像燒水一樣，只有底下柴火旺，水變成蒸氣，上去蒸饅頭才蒸的熟，如果水只是咕嚕咕嚕，氣沒有上去，它止不了渴。

我們喝進去的水要解渴，必須要陽氣充足，通過蒸騰氣化，能把水變成津氣到達了口腔才會解渴，到不了口腔，不能化成津和氣就不能止渴。

「自利而渴屬少陰」，那為何「自利不渴屬太陰」呢？太陰脾胃跟舌本相連，太陰病陽氣虧損程度不大，陽氣還夠，喝水很快就變成津氣。但是少陰病是全身陽氣尤其是下焦陽氣虛，一定要足夠的陽氣才能蒸的上去，所以有自利而渴。「虛故飲水自救」，仲景怎麼解釋這個口渴呢，因為虛故，為什麼虛呢，因為少陰的陽氣太虛，飲水想止渴，但止不了，因為陽氣不夠，不能把冷水變成蒸氣。

「小便色白」證少陰為真寒假熱

再另外一個辨證要點，「小便色白」，小便是清利的，顏色是清的，這點也是很重要的辯證要點。為什麼這樣講，因為它上面講了「心煩」，又講了「欲吐不吐」，這就是虛陽虛火，這種病還有一個特點，經常有失眠、煩躁，或者舌質是偏紅的，甚至舌苔黃，有些熱象，但是一看小便是清白的，那可以證明前面上面的火，完全是假的。 「小便白者，以下焦虛有寒，不能制水」這是下焦陽氣虛，不能固攝，不能氣化，沒有蒸騰上去，直接流下去了。

所以這條是對提綱證的進一步補充：少陰病不僅是但欲寐，還可以見煩躁，也可以見虛火陽浮在上的特點，但是同時一定有下寒的特點，小便色白，這告訴你下寒的特點，口渴自利，這是下焦陽氣虛，水蒸騰不上去，變成不了氣化，也是下焦陽氣虛的比較重，從這裡這告訴你這點。

前列腺肥大,從少陰證溫陽療效好

我臨床還有體會，少陰病的病人，不一定小便色白，有的病人是小便不利，小便黃、渾濁、無勁、陰囊潮濕，舌根部苔黃厚膩，似乎有濕熱的情況，很多有前列腺炎的病人，還有些心衰的病人有這個特點。

你看老年前列腺肥大的病人滴滴答答沒勁兒，用些溫腎陽的葯，一吃小便嘩嘩地流，原來小便黃、渾濁、氣味大，一吃這個葯小便變的特別有勁兒，而且特別清亮，舌根部苔也退下去了。

所以這也是下焦陽氣虛，氣化不了的原因，不能見小便不利，前列腺肥大（特別老年人）、陰囊潮濕、前列腺炎的病人，苔黃膩、小便黃、小便不利、腳氣，就一定認為是濕熱，按濕熱治效果不好。

但有人說按濕熱治有點效果，為什麼？

裡面有些溫陽的葯，再加祛濕的葯，有效果但是沒顯效，祛濕葯傷了下焦陽氣，部分抵消了溫陽的作用。所以在很多老年性陰道炎、前列腺炎的病人，我們老想清濕熱，濕熱沒去，水停在下焦，下焦的陽氣肯定不足，哪個地方低洼，水往哪個地方流，哪個地方陽氣虛才往那裡走，所以這些慢性疾病的下焦病變，很多是下焦陽氣虛，要用溫陽葯，效果非常好。比如一些婦科炎症的病我治的挺好，以附子湯為主加一兩味，當歸赤小豆直接搗散配合用，治療慢性前列腺炎、慢性婦科炎症。

所以我們一定要學會去活用，歷代大醫家無一不是仲景的徒弟，建議大家今後看書只看傷寒金匱，不看教材，我們中醫內科學、中醫各科學都不看，看了當不了好大夫。

病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。（283）

這個病人並不是脈微細，它是脈陰陽俱緊。

陰陽有多種意思

我理解是左右手，左手脈為陰，反映血分病變，右手脈為陽，反映陽氣的病變。我是這樣理解的，一直也是這樣指導臨床的。

第二個就是浮取為陽，重取為陰，寸為陽，尺為陰，這個大家都知道。現在好多少陰病的病人並不是脈微細，摸上去浮弦勁，特別有勁，左右手都特別有勁，這種病人是少陰病陰寒內盛、虛陽上浮，是一種陽浮的現象。

為什麼脈陰陽俱緊，發汗就死？

這種病人最怕汗出，一汗出就亡陽，所以這種病人千萬不能用發汗的方法，不能說脈陰陽俱緊有在表，要找一找、求一求，病人有沒有腎陽虛衰的特點，如果有但欲寐，有臉色晦暗，這個陰陽俱緊的脈千萬不能發汗，這個人已經到了陽氣虛衰，一發汗，陽氣就要外越。脈已經特別弦勁有力的時候，有出汗都很危險，再用發汗藥就可能出人命。少陽病148條說「少陰病不得有汗」，這種病陽氣本來就很虛，你再一汗出，一點浮陽出去馬上就要死人。

ICU的病人絕大多數都是少陰病，多半是少陰病兼雜其它的情況，一把脈感覺病人是實證，你怎麼知道實證，他的脈陰陽俱緊，左右手脈還特別浮勁有力，這時候即使有表也不能發汗，一發汗就死人。仲景說的，「脈陰陽俱緊，反汗出者，此亡陽也」。

少陰咽痛，為陽浮虛火上升

這個病「屬少陰，此法當咽痛」，這個咽痛也是虛火上升的情況，就是戴陽、陽浮的情況，而「復吐利」這是它真正脾腎陽氣大虛的表現，這是真東西，是它真的本質的東西。

所以前面脈陰陽俱緊，跟它同時兼見，要特別小心，上面有些陽浮有火的情況，咽喉腫痛的情況千萬（別按實證實火治療）。

所以仲景整個傷寒論里只有四條講舌，其它都不講舌，舌特別容易出現假象。

舌象易出假象，虛火實火要分清

我曾經在廣安門中醫院，有個特別有名的老專家，看咳喘，病人挺多，他有個病人很奇怪，吃清火藥，大便稀溏，但是舌紅黃，乾燥口渴，幹得很厲害。這個病人看了很久，說這個葯越吃越拉肚子，但是老專家說你看你舌這麼紅，還乾燥還口渴舌紅絳有火的現象，咽喉紅腫明顯，這是明顯陽浮咽痛，而不是（實火），這個病也是脈浮弦勁有力，病人個下利、面色萎黃、精神不振，是真正的體質，是脾腎陽氣虛的真東西，前面咽痛，舌紅苔黃燥，咽喉疼痛紅腫，這都是虛火上升，千萬不能當實火治。

後來我用大量的附子之後脈就下來了，吃了附子反而口乾燥舌紅變得很濕潤了，為什麼，陰寒重的時候除了下寒的表現，還有虛火上升的特點，這個脈陰陽俱緊是陽氣外浮的現象，裡面陰寒太重，陽氣外浮。

高血壓的病人很多就是這樣，面色通紅、失眠、焦躁、煩躁不安，你這時候滋陰葯是不行的，是裡面陰太重了、陽浮的現象，你直接溫陽，溫陽後脈變軟了，人還好睡覺，這種病千萬不能當表證治療，更不能當有火治。

二、少陰病治療禁忌

少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。（285）

這一條很重要，凡是脈沉，都不可隨便用發汗的方法，一般沉都在里，不在里實就是里虛。少陰病，這種精神萎靡不振的人，這種但欲寐的人，這種虛衰的人，如果出現脈沉數，是不能發汗的。

「脈細沉數」，是寒化證還是熱化證？

單純從文字看不出來。因為我們臨床發現很多寒化證，也是脈細沉數無力，越細越無力就越數，這是要虛脫的表現，陽氣虛也有脈數，並且沉而無力。

但如果是脈沉細數還有勁，那可能是少陰的陰虛有熱的情況，那更不能發汗。所以我們在臨床上看病，如果發現病人脈數，數到促的感覺，甚至超過100次、120次，這種情況只能從虛證治，不能從實證治。

數得太快了，都是兼虛在裡面，不管陽病還是陰病。陽明病篇特別講了，陽明病脈滑數，用小承氣湯，不能用大承氣湯，即使大承氣湯癥狀特別全，如果脈滑數，仲景也不敢用。為什麼？數就已經露出了虛相，原文用小承氣湯試吃一劑，看能不能轉氣，轉氣再治。

脈數要警惕，裡面已經露虛了，不是開玩笑的。我們臨床看病，脈數，越數就越虛，越數就越危險，千萬不能亂治，你只能補，不能瀉啊！更不能去發汗，因為病不在表啊，是正氣浮在表，病完全在里，根本不能發汗！這裡強調一個脈數，二個脈沉在里，都沒有發汗的道理。

少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。（286）

這種少陰病的外觀、精神面貌的人，「脈微」，已經出現摸不到脈，微弱無力的脈，是不能用發汗的方法，為什麼呢？本身已經亡陽，再一發汗，這不是促他死嗎？這絕對發不了汗。

「陽已虛，尺脈澀弱」，如果是尺脈在澀弱的時候，那更不能發汗。「尺脈澀弱」，仲景想說什麼？如果右尺脈澀弱，多是腎陽氣虛衰，左尺脈澀弱，多半是有肝腎的精血不足，陰血不足。下法易傷脾陽，腎陽虛了，脾陽肯定不足，再下則傷精血，所以陰陽俱虛，死得更快。

脈微、尺脈弱澀，這兩條有什麼意義？

我們到ICU會診的時候，好多病人呼衰、心衰，雖然感染，咳喘、吐黃痰，但是這個病人如果脈沉細數，精神看著萎靡不振，面色晦暗，心衰呼衰，可能是少陰病的體質，這種情況不敢隨便用發汗的葯，麻杏石甘湯、越婢湯，清火、解表葯要慎重。

再就是脈微，這種ICU的病人你看到他脈本身很無力的時候，不僅不能發汗，也不能用瀉下的辦法。我們要注意仲景只用一句「少陰病」就代替這種危重的病人，你見到這種脈，要高度警惕，只能補，不能瀉。發汗的方法，瀉下的方法都是非常非常危險的事情。

【名家簡介】

余秋平，主任醫師，中國中醫科學院中醫學博士後，南京中醫藥大學心內科博士，南京中醫藥大學傷寒專業碩士。余教授潛心研究中醫經典近30年，對《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》和《脾胃論》等均有深入研究。對脈診及中醫望診具有豐富經驗，在臨床上擅長運用經方治療疑難大病及危急重症，例如心血管疾病、糖尿病、婦科疾病等，對諸多疾病的診治有獨到的經驗。聯繫電話：15210035488

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