知名藥師開炮匹多莫德: 請放過兒童, 它是「神葯」? 醫生寵兒?

日前，《問藥師》創始人、北京和睦家醫院藥師門診主任、中國協和醫科大學藥學碩士冀連梅向匹多莫德「開炮」，直指該葯「真實臨床中療效和安全性均不明確」。冀連梅昨日在接受南都記者採訪時表示，學齡前兒童本身的免疫系統還在不斷發育成熟中，不應該被輕易冠上免疫力低下的帽子而隨意用藥。除了疫苗可以預防疾病提高兒童免疫力外，歐美主流國家沒有所謂提高兒童免疫力的葯。她同時還表示，號稱提高免疫力的羧甲澱粉鈉、脾氨肽也都沒有高質量的研究證據。

估算匹多莫德年銷售或達40億元

透過冀連梅的文章可見，其此次「開炮」是基於讀者的呼聲。據冀連梅透露，在其微信號中，要求分析這個葯的評論回復點贊數達到2400多個。作為兒科、耳鼻喉科和皮膚科醫生們的寵兒，近年來匹多莫德銷售可謂「激進」。「從這三個科室看完病出來的孩子，幾乎每人手裡的藥單上都有匹多莫德的身影，流水線一般，預防感冒來一盒、發燒咳嗽來一盒、鼻炎扁桃體炎來一盒、濕疹蕁麻疹來一盒。每盒的單價從幾十到上百元不等，而且一開就是一個月的量，一吃就是三個月的療程，難怪醫生們會對它推崇備至。」冀連梅如此形容匹多莫德的熱銷。冀連梅的估算是，這個葯在所有渠道的銷售可能已達40億元，因為有數據顯示，2016年匹多莫德在國內等級醫院銷售額達到了35億元，在零售藥店的銷售額是4.27億。而依照金城醫藥關聯交易披露的數據，2012年匹多莫德市場規模為7億元，主要的生產廠家只有4家。爭議說明書造就無所不能的神葯？而上述市場數據的背後，則被認為與說明書推薦的適應症不無關係。作為免疫調節劑，匹多莫德的說明書表示，該葯適用於機體免疫功能低下患者的上下呼吸道反覆感染(咽炎、氣管炎、支氣管炎等)；耳鼻喉科反覆感染(鼻炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎)；泌尿系統感染；婦科感染；並可用於預防急性感染，縮短病程，減少疾病的嚴重程度；可作為急性感染期的輔助用藥。不過，冀連梅昨日在接受南都記者採訪時則指出，匹多莫德的熱銷與兒科醫生喜歡開這個葯密切相關，而醫生之所以喜歡開，則主要是基於以下三個因素。第一是創收。在冀連梅發布上述文章後，就有網友公開回復她稱，中國目前存在嚴重的兒科醫生荒，另外，目前環境下，兒科醫生收入太低是個無法逃避的現實原因和問題。該回復建議：「現在作為一個醫務人員，我們應該腳踏實地，為維護絕大多數孩子的就醫而做些實際事。不是每個人都有條件到西方化的醫院去講循證醫學。為了我們每一個人，為了每一個孩子，保護兒科醫生(的收入)，請從你我開始。」在外界看來，零差率下，醫生開貴价的藥品，這種動力會減少。不過，冀連梅認為，零差率只是減少了醫院的加成，並沒有斬斷葯代給醫生的回扣。第二是照說明書機械開藥。在冀連梅看來，有些醫生不太關注真實療效如何。如有醫生在其的評論區就直言：「作為一個基層醫院的兒科醫生，我也會給反覆呼吸道感染和病毒感染急性期白細胞降低的病人開匹多莫德。作為醫生，按說明書適應症開藥，我錯了么？」第三是還存在醫生為了安慰或者應付患兒家長的因素。看法用藥與否臨床實驗數據很關鍵在冀連梅看來，作為專業藥師，不能只看說明書就給患者推薦用藥，她也從來不輕易相信說明書上寫它治啥就治啥。而是應該看臨床證據是否支持說明書上的適應症。冀連梅告訴南都記者，她和她的團隊在Pubmed（業內知名的醫學，生命科學領域的資料庫）和循證醫學資料庫考科蘭（Cochrane）檢索發現，均沒有看到高質量的隨機雙盲安慰劑對照的臨床研究，沒有可靠的研究證實匹多莫德用於兒童安全有效。而通常而言，對臨床推薦患者用藥有意義的研究是臨床研究，而且還得是高質量的臨床研究。因為唯有高質量隨機雙盲對照研究、系統綜述及Meta分析證實安全有效的藥品才值得常規推薦給患者使用。相比國際性的資料庫之下，國內的CNKI資料庫則彈出1400+條文獻，且這些結果表明匹多莫德對反覆呼吸道感染、哮喘、泌尿系統感染、婦科感染、丙型肝炎、甚至是非感染性疾病如白癜風、腫瘤、過敏性紫癜等病均有較好的預防或治療效果。不過，冀連梅告訴南都記者，論文差距大的原因是這個葯在國外只有極少數幾個國家上市，主要集中在非主流的幾個國家，如義大利，文獻以他們的研究為主，不排除藥廠贊助的因素，國內相關論文多的原因除了藥廠贊助外，也有很多為評職稱湊的文章。其還援引他國做法，認為相關部門應該對匹多莫德加強監管。據悉，2016年3月，此葯在巴基斯坦申請上市時，該國監管部門就聽取了專家組的意見，即：儘管這個葯在中國、韓國、俄羅斯等少數幾個國家上市多年，但它沒有被收錄到任何一本標準的藥理學教材，也沒有被歐盟藥品監管部門EMA和美國藥品監管部門FDA批准上市，它的有效性和安全性仍需要進一步評估，在有可靠的研究證據出現之前，不推薦上市使用。因此，冀連梅認為，既然這個葯已在國內上市多年，已經有這麼多患兒使用，建議行業主管部門CFDA要求藥廠啟動對這個葯的再評價，比如設計科學嚴謹的大樣本量回顧性研究來評價這個葯的真實療效和安全性。現狀國內多家葯企生產匹多莫德南都記者查閱CFDA資料庫了解到，目前匹多莫德進口葯批文為一條，主要為口服溶液劑，生產廠家為義大利葯企POLICHEM S.R.L.，而國內藥品中的生產批文為14條（5條為原料葯），生產劑型涵蓋片劑、散劑、顆粒、膠囊及口服溶液劑等，生產企業為江蘇吳中醫藥、內蒙古漢奇葯業、天津金世製藥、浙江仙琚製藥、太陽石（唐山）葯業、北京朗依製藥及南京海辰葯業等。對於此次「匹多莫德有效性及安全性被質疑」風波，南都記者向江蘇吳中、仙琚製藥及南京海辰葯業致電了解情況，但江蘇吳中和仙琚製藥證券部電話處於無人接聽狀態。而南京海辰葯業證券部方面工作人員向南都記者表示，匹多莫德目前在公司產品中佔有比重不高，另外，公眾號上藥師所質疑為「匹多莫德針對兒童呼吸道感染的有效性」，而其公司產品匹多莫德產品（劑型為膠囊）主要針對成人市場，適應症為腫瘤病人放化療之後提高免疫力，「兒科用得不算特別多」。依冀連梅所言，匹多莫德在國內的年銷售額可能有40億元。對此，南都記者查閱江蘇吳中2016年年報發現，去年報告期內，匹多莫德口服溶液生產量為1645.43萬盒，銷售量為1741.55萬盒，生產量、銷售量與上年同比分別增4.80%和14.50%，而在藥品集中招標採購中的中標情況方面，醫療機構合計採購量為260.78萬盒，中標價區間為44 .40-82.67元/盒；南京海辰2016年年報則顯示，根據南方醫藥經濟研究所米內網統計，該公司匹多莫德膠囊以2.35%的市場份額在重點城市公立醫院匹多莫德市場中排名第七，銷量同比增長30.58%；而仙琚製藥2016年年報中並未提及匹多莫德產品的銷售情況，只披露了「匹多莫德口腔崩解片及其製備方法」發明專利申請獲得受理。南都記者走訪廣州市內海王星辰、大參林等連鎖藥店了解到，線下藥店匹多莫德的劑型以口服溶劑及片劑為主。而根據廣東省藥品交易中心第四次藥品競價交易成交結果發現，匹多莫德中標的劑型主要為分散片、膠囊劑及片劑，生產公司分別為北京朗依製藥、南京海辰葯業及太陽石（唐山）葯業。對於匹多莫德這一藥品成分針對兒童呼吸道疾病的有效性以及臨床研究等，南都記者分別聯繫廣州市內部分三甲醫院藥劑科提出採訪需求，不過上述醫院方面均表示，目前暫不對此藥物作出評價。統籌：劉生采寫：南都記者 馬建忠 貝貝
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