速度圍觀，最新預混胰島素臨床應用專家共識！

06-08

預混胰島素是中國臨床糖尿病治療中常見的胰島素製劑，中華醫學會內分泌學分會於2013年發表了《預混胰島素臨床應用共識》，考慮到三年來有一些臨床研究證據的更新，故基於原共識進行重新修訂，形成預混胰島素臨床應用專家共識（2016年版）。

預混胰島素分類
預混胰島素主要包括預混人胰島素和預混胰島素類似物(見表1)。

預混胰島素治療方案
1每日1次方案
適用人群生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖葯最大有效劑量治療後HbA1c≥7.0%的患者。

預混胰島素選擇低預混人胰島素、低預混胰島素類似物、中預混人胰島素、中預混胰島素類似物。
起始劑量每日1次起始劑量一般為0.2IU/(kg·d)，晚餐前注射，根據患者情況作適當調整。
注意事項
(1)如果HbA1c或空腹血糖仍不達標，則可改為每日2次治療方案，可參考1-2-3次方案；
(2)預混人胰島素應在餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐後即注射；
(3)在預混胰島素選擇方面，臨床醫生應注意根據患者具體情況決定，中預混胰島素主要針對餐後血糖升高明顯的患者；
(4)可根據患者具體情況調整口服降糖葯。
2每日2次方案
適用人群
(1)新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時合併明顯臨床癥狀；
(2)生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖葯最大有效劑量治療後HbA1c≥9.0%的患者；

(3)口服降糖藥物聯合基礎胰島素治療以後，HbA1c≥7%，而空腹血糖已達標的患者。
預混胰島素選擇低預混人胰島素、低預混胰島素類似物、中預混人胰島素、中預混胰島素類似物。
起始劑量對於(1)、(2)情況，一般為0.2～0.4IU/(kg·d)或10～12IU/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；對於(3)情況，一般以基礎胰島素與預混胰島素以1:1.3的比例進行劑量轉換，按1:1分配到早餐前和晚餐前。臨床醫生一定要根據患者具體情況決定預混胰島素類別、日總劑量和早晚餐前劑量的分配
注意事項
(1)採用預混胰島素每日2次治療方案時，不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加)；
(2)可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑製劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；
(3)按時、定量進餐及規律運動，預混人胰島素應在早、晚餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐後立即注射；
(4)中預混胰島素主要針對餐後血糖升高明顯或者血糖波動較大的患者(如口服降糖葯失效後，早餐後血糖≥13.5mmol/L或早餐前後血糖波動≥4.4mmol/L)，以及飲食中碳水化合物比例較高的患者；
(5)若低預混人胰島素每日2次治療的患者餐後血糖≥11.1mmol/L，臨床醫生可依據具體情況考慮等劑量改為低預混胰島素類似物或中預混胰島素類似物。
3每日3次方案
適用人群

(1)預混胰島素每日2次治療後HbA1c≥7.0%的患者；
(2)血糖控制不達標，需要基礎+餐時胰島素強化治療，但不願意接受該治療方案的患者。
預混胰島素選擇低預混胰島素類似物、中預混胰島素類似物。
起始劑量對於(1)情況，早晚餐前等劑量轉換，午餐前加2～4IU或每天胰島素總量的10%，並可能需要減少早餐前的劑量2～4IU；對於(2)情況，臨床醫生根據具體情況決定。
注意事項
(1)如果預混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預混人胰島素改為預混胰島素類似物；
(2)若低預混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐後血糖<10.0mmol>
(3)預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐後立即注射；
(4)對於中預混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐後血糖控制好而空腹血糖>6mmol/L時，可考慮將晚餐前調整為低預混胰島素類似物。
41-2-3次方案
1-2-3次方案是指，對於採用生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖葯最大有效劑量治療血糖仍不達標(HbA1c≥7.0%)的患者，起始每日1次預混胰島素類似物注射，血糖控制仍不達標時，可逐漸增加到每日2次、每日3次的方案。

適用人群生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖葯最大有效劑量治療後HbA1c≥7.0%的患者。
預混胰島素選擇低預混胰島素類似物、中預混胰島素類似物。
起始劑量預混胰島素類似物每日1次起始劑量一般為10～12IU，晚餐前注射，根據早餐前血糖調整劑量；如果治療後HbA1c或餐前血糖不達標，則早餐前加用預混胰島素類似物3～6IU，根據晚餐前和空腹血糖調整早餐前和晚餐前劑量；如果治療後HbA1c或午餐後血糖不達標，則午餐前加用預混胰島素類似物3IU或將早餐前劑量按1:1分配到早、午餐前，根據午餐後或晚餐前血糖調整午餐前劑量。
注意事項
(1)一般在口服降糖葯治療的基礎上加用預混胰島素類似物每日1次治療，臨床醫生也可根據患者具體情況調整口服降糖葯；
(2)當調整為預混胰島素類似物每日2次或每日3次治療時，不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加)；
(3)可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑製劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；
(4)中預混胰島素類似物主要針對餐後血糖升高明顯的患者；
(5)預混胰島素類似物應在餐前即刻注射或餐後立即注射。

自我血糖監測

自我血糖監測(self-monitoring of blood glucose，SMBG)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果有助於評估降糖治療的效果並指導治療方案的調整。可根據不同的胰島素治療方案制定個體化的SMBG方案。
每日1次預混胰島素類似物治療的SMBG方案
每日1次預混胰島素類似物治療的患者在血糖達標前每周監測3天空腹、晚餐後和睡前血糖，每2周複診1次，複診前1天加測3個時間點血糖；在血糖達標後每周監測3次血糖，即空腹、晚餐後和睡前血糖，每月複診1次，複診前1天加測3個時間點血糖(見表2)。
每日2次預混胰島素(包括預混人胰島素和預混胰島素類似物)治療的SMBG方案
每日2次預混胰島素治療的患者在血糖達標前每周監測3天空腹和晚餐前血糖，每2周複診1次，複診前1天加測5個時間點血糖；在血糖達標後每周監測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐後血糖，每月複診1次，複診前1天加測5個時間點血糖(見表3)。
每日3次預混胰島素類似物治療的SMBG方案
每日3次預混胰島素類似物治療的開始階段應每天監測5～7個時間點血糖，包括空腹、三餐前後、睡前，血糖達標後每日監測2～4個時間點血糖(見表4)。
注意事項
在胰島素治療期間，如有低血糖表現時需隨時監測血糖；如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應監測夜間血糖(如3am血糖)。

預混胰島素劑量調整方法

臨床醫生應根據患者具體情況設定血糖控制目標。在胰島素治療期間，結合血糖監測結果，適時調整治療方案和胰島素劑量，以取得良好的血糖控制。對於不同的預混胰島素治療方案，其劑量調整方法有所不同，可參考每日2次預混胰島素治療方案(見表5)和1-2-3次預混胰島素類似物治療方案的劑量調整方法(見表6)，每3～5天調整1次，每次調整1～4IU，直至血糖達標。

需要注意的情況
T2DM患者的血糖控制目標因患者的年齡、合併症、併發症等不同而異，臨床醫生應注意結合患者病情、經濟等各方面的因素綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。對已合併心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者，在胰島素治療治療時，應當採取穩妥、安全的降糖治療措施和目標值，盡量避免低血糖的發生。

小結
預混胰島素能同時提供基礎及餐時胰島素，方案簡便、易操作，在中國糖尿病患者中應用廣泛。臨床醫生要根據患者的具體情況綜合考慮，包括生活方式、方案的簡便程度，長期依從性，血糖監測及低血糖發生等多種因素，制定個體化的胰島素治療方案。預混胰島素基本治療路線(見圖1)的制定借鑒了國內外諸多臨床研究的經驗，為實際應用提供指導和幫助。

以上內容摘自：中華醫學會內分泌學分會.預混胰島素臨床應用專家共識（2016年版）.藥品評價.2016,13(9):5-11.

【內容僅供學習，如涉及版權請告知】