脂溢性皮炎(Seborrheic Dermatitis)診療指南

一名35歲男性報告稱，他的頭皮、眉毛和外耳道發癢、發紅及脫屑。他曾試用過幾種非處方去屑香波，但癥狀僅暫時緩解，這一問題使他越來越覺得尷尬。醫師體檢時發現，他的頭皮上有脂樣脫屑，鼻唇溝內有紅斑及淺黃色鱗屑。應如何處理該病例?　

　　臨床問題　

　　脂溢性皮炎是一種反覆發作的慢性炎症性皮膚病，好發於富含皮脂腺的區域¹。此病的特點是脫屑和邊界不清的紅斑，皮膚受累區域不同，皮損的程度和形態特徵也有很大變化(圖1和表1)。在急性期，鱗屑覆蓋在略顯濕潤的皮膚表面。頭皮幾乎都會受累，其他常見部位(根據發生的頻率排序)有面部、胸部和皮膚對磨區。瞼結膜炎有可能孤立存在，也可伴有皮膚病損。偶爾男性外生殖器上可出現有邊界的病損。該病有中度瘙癢，通常局限於頭皮和外耳道。該病有可能令患者在社交活動中感到尷尬，尤其是因為頭皮脫屑，後者讓人聯想到不清潔，這導致患者特別局促不安²。　

　　儘管缺乏經過驗證的診斷標準或對嚴重程度的分級標準，使得患病率的估計值受限，但脂溢性皮炎被認為是最常見的皮膚病之一。嬰兒型脂溢性皮炎尤為常見，它通常累及患兒頭皮(乳痂)、面部和尿布區。多達70%的新生兒在生後前3個月有脂溢性皮炎，但通常在1歲前消失³。1971-1974年全國健康和營養檢查調查，涉及1個1～74歲美國人群的代表性樣本，它顯示，根據皮膚科醫師的評估，脂溢性皮炎的總體患病率為11.6%，檢查者認為在病例人群中有臨床意義(即認為應到醫師處就診)的患病率為2.8%(男性2.6%，女性3.0%)。在該樣本中，有臨床意義的脂溢性皮炎患病率在<><>⁴。　

　　脂溢性皮炎在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者中較未感染者中更常見，也更嚴重，尤其在CD₄⁺細胞計數低於400/mm的人群中^5,6，高效抗逆轉錄病毒治療有可能減輕該病⁷。非裔黑人很少患這種皮膚病，如果發生該病，應考慮HIV感染的問題⁸。有人報告，脂溢性皮炎與幾種疾病有關，包括精神安定劑引發的帕金森綜合征、家族性澱粉樣變伴多神經病和21-三體，但這些相關性還未被充分證實^9-11。　

　　有人報告精神緊張可誘發脂溢性皮炎，但是現在還沒有對照資料。脂溢性皮炎患者經常報告在暴露於日光後癥狀有所改善¹²。然而有人報告，在長期職業性高水平暴露於太陽紫外線照射的登山導遊中，脂溢性皮炎的患病率增加¹³。接受補骨脂素加紫外線A治療的銀屑病患者，也有可能出現面部脂溢樣皮炎，採取在照射期間戴面罩的方法可預防這種皮炎¹⁴。　

　　脂溢性皮炎的病因還未完全被認識。雖然該病的名稱是脂溢性皮炎，但該病並非總是伴有皮脂過度分泌(即「皮脂溢出」)，皮脂腺也並非總是主要受累器官。然而，有功能的皮脂腺有可能是一種先決條件，因為脂溢性皮炎最常發生在皮脂產生的活躍期(如新生兒期)以及產生皮脂的皮膚區。沒有明確的遺傳易感性。

　　策略及證據　

　　診斷　

　　脂溢性皮炎的診斷主要依據病史和臨床檢查(表2)。鑒別診斷取決於患者的年齡、受累部位和患者的種族或民族。　

　　經常與脂溢性皮炎相混淆的情況包括銀屑病、特應性皮炎和兒童中的頭癬。鑒別嚴重脂溢性皮炎和早期面部銀屑病可能特別困難。對氫氧化鉀處理過的表皮刮片標本進行直接顯微鏡檢查，可能有助於排除頭癬。很少需要皮膚活檢進行診斷，但偶爾可用於除外其他診斷例如皮膚型紅斑狼瘡。　

　　治療　

　　大多數脂溢性皮炎病例採用局部藥物治療(表3)。隨機臨床試驗支持幾種這類藥物的使用，但某些葯在美國無貨。　

　　局部抗真菌葯　

　　局部抗真菌葯是脂溢性皮炎治療的主要藥物。接受過良好研究的藥物包括酮康唑、聯苯苄唑和環吡酮胺(也稱為環吡酮)，它們有不同的劑型，例如霜劑、凝膠劑、泡沫劑和香波。酮康唑至少有10項隨機臨床試驗，其中一些只限於頭皮治療，另一些則闡述身體多部位的治療

　　間斷使用酮康唑可維持緩解狀態。在1項研究中，312例有頭皮皮損的患者每周使用兩次含2%酮康唑的香波，最初皮損被清除，隨後他們加入1項為期6個月的安慰劑對照預防性臨床試驗。複發率在使用安慰劑的患者中為47%，在隔周使用1次酮康唑香波的患者中為31%，在每周使用1次活性治療的患者中為19%²³。　

　　研究顯示，聯苯苄唑治療脂溢性皮炎也有效。1項隨機臨床試驗納入100例患者，根據整體改善量表的數據，4周時，43%每日使用1次1%聯苯苄唑霜劑患者的皮損幾乎被清除，與之相比，使用安慰劑的患者為23%²⁴。研究還顯示，每周使用3次聯苯苄唑香波時的頭皮病損改善程度顯著大於安慰劑³¹。　

　　1項隨機臨床試驗在949例有頭皮病損的患者中，對每周使用1次或2次環吡酮胺香波與安慰劑的效果進行比較，在治療4周期間，每周1次和每周2次活性治療的病損清除率分別為45%和58%，與之相比，使用安慰劑時為32%(兩種治療分別與安慰劑比較，P<>²⁵。　

　　比較不同抗真菌藥物的資料有限。　

　　局部用皮質類固醇　

　　幾項隨機臨床試驗直接比較了短期外用皮質類固醇——根據強度遞增的大致順序，包括氫化可的松、二丙酸倍他米松、氯倍他索17-丁酸鹽和二丙酸氯倍他索——和外用抗真菌葯的效果^34,35。這些臨床試驗的結果顯示，這些藥物或者沒有顯著差異，或者存在有利於抗真菌葯的小差異，但這些研究的效力不夠，最大的一項試驗僅納入72人³⁵。1項隨機安慰劑對照臨床試驗顯示，在81例患有與特應性皮炎或脂溢性皮炎相關的面部病損的患者中，0.05%地奈德洗液優於安慰劑，但沒有單獨報告在脂溢性皮炎患者中的有效率³⁶。有一種共識意見是外用皮質類固醇主要在短期控制紅斑和瘙癢時有用。目前還沒有數據可以解答下列問題：聯合使用外用皮質類固醇和外用抗真菌葯，是否比單葯治療的益處更大。皮膚萎縮和多毛症是長期使用皮質類固醇的一個顧慮。　

　　二硫化硒製品　

　　1項納入246例有中到重度頭皮屑患者的隨機臨床試驗，對2.5%二硫化硒香波、2%酮康唑香波和安慰劑進行比較。所有香波均每周使用2次。4周時，頭皮屑評分降幅在二硫化硒組為67%，酮康唑組為73%，安慰劑組為44%。兩種藥用香波組的評分降幅均顯著大於安慰劑組29。使用硫化物香波者的瘙癢和燒灼感比使用酮康唑者常見。缺乏在頭皮以外部位使用二硫化硒的試驗資料。　

　　局部用鋰鹽　

　　局部用琥珀酸鋰和葡萄糖酸鋰，是治療頭皮以外部位脂溢性皮炎的有效備選藥物。它們的作用機制還不十分清楚。

　　局部用鈣調神經磷酸酶抑製劑　

　　鈣調神經磷酸酶抑製劑通過下調1型和2型T輔助細胞來預防T細胞活化。1項納入96例有中到重度面部脂溢性皮炎患者的隨機臨床試驗顯示，在按方案治療分析中，從基線到治療4周時的靶區總分平均變化，在每日使用兩次1%吡美莫司組顯著大於安慰劑組，但意向分析沒有得出此結果28。兩項小規模的隨機試驗未顯示吡美莫司和外用皮質類固醇有顯著差異，但這些試驗的統計學把握度有限^40,41。　

　　其他局部治療　

　　支持局部使用吡硫鋅的資料有限。　

　　光療　

　　紫外線B光療有時被當作廣泛或難治性脂溢性皮炎的一種治療選擇，但其尚未在隨機試驗中獲得研究^45,46。　

　　患者有可能出現燒灼感和瘙癢，長期治療對皮膚的致癌作用是一個應考慮的問題。　

　　全身性抗真菌治療　

　　全身性抗真菌葯治療對脂溢性皮炎有效性的資料有限。1項納入63例輕到中度脂溢性皮炎患者的隨機試驗結果顯示，2周後，每周使用1次300mg氟康唑並不比安慰劑更有效⁴⁷。1項納入174例患者的隨機、安慰劑對照試驗顯示⁴⁸，在病變主要累及皮膚暴露部位（如面部）的患者中，口服特比萘芬(每日250mg，治療4周)不比安慰劑更有效，而在病變主要累及非暴露部位皮膚（如頭皮、胸骨和肩胛間區）的患者中觀察到有療效差異。然而，根據亞組分析作出的結論是有問題的。在為慢性病如脂溢性皮炎患者作治療計劃時，我們必須慎重考慮全身性抗真菌葯的安全性。　

　　不確定領域　

　　為了提高證據的質量以指導脂溢性皮炎的治療，需要經過驗證的診斷和嚴重度判斷標準，以及經過驗證的臨床相關性轉歸指標。大多數關於治療的臨床試驗是短期的，使用的是介質對照（在使用外用藥的試驗中）或安慰劑對照。還需要進行比較不同治療策略的長期臨床研究，包括非藥物治療，例如光療和單純去除皮屑的干預措施，例如使用角質層軟化劑類藥物治療。指導治療該病嬰兒的資料很少。同樣，有關治療HIV相關性脂溢性皮炎患者38以及對常規局部治療無應答患者的資料很有限。　

　　指南　

　　芬蘭醫學會制定了循證指南並於2007年4月修改，現在可通過國家指南技術情報交換所(www.guideline.gov)獲取。在英國國家衛生系統的臨床知識概要(cks.library.nhs.uk)中也有循證指南。本文中的建議通常與這些指南一致。　

　　結論和建議　

　　患者應了解脂溢性皮炎的慢性複發性病程，並且應了解治療不一定能使皮膚病變徹底清除。對於本文小病歷中描述的患者，我建議使用含2%酮康唑的香波治療頭皮病變，每周兩次，治療1個月，目標是緩解病情，隨後繼續使用這種香波，每周1次或隔周1次。同樣，面部病損可使用含2%酮康唑的霜劑來控制，每日兩次，治療4周，然後，每周兩次或頻率更低，依據患者的反應而定。合理的備選製劑包括用含2.5%二硫化硒或環吡酮胺香波治療頭皮病變，以及用酮康唑泡沫或凝膠劑、環吡酮胺霜劑或含鋰鹽的軟膏治療面部病損。在做決定前應該考慮既定治療的成本和患者的偏好。　

　　（NEnglJMed2009;360:387-96.January22,2009）（王吉雲譯）中國醫學論壇報

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