Circulation | 阜外研究者為國際β受體阻滯劑之爭添新證

作者：張恆

來源：醫學界心血管頻道

　　作為傳統的心血管疾病治療藥物，β受體阻滯劑在心臟外科領域的應用已有近40年的歷史，被常規在術前使用以降低術後房顫和併發症。本世紀初，基於美國國家醫保（Medicare）數據和美國胸外科醫師協會（STS）註冊登記的多項研究結果一致顯示，搭橋手術前使用β受體阻滯劑能為患者帶來顯著生存獲益。隨後，國際主流臨床指南明確推薦搭橋手術圍術期使用該類藥物，β受體阻滯劑作為搭橋手術質量控制指標和常規術後二級預防藥物的地位也從此確立。

　　「既往研究主要針對圍術期特別是術前β受體阻滯劑的使用，很少有人注意到臨床上搭橋手術出院醫囑里最常使用的β受體阻滯劑其實並沒有明確的循證醫學支持證據」本研究負責人阜外醫院心血管外科鄭哲教授表示，「近十年來，世界各國普遍加大醫療衛生投入和醫療質量監管，以美國為例，心臟搭橋手術患者出院帶葯里β受體阻滯劑的使用率能達到90%以上。但這一治療方式潛在的效益國際上至今並無明確定論。」

　　近年來，β受體阻滯劑的療效和地位問題在心血管疾病治療領域引發了前所未有的爭議。包括2014年美國JNC8、ASH/ISH指南等在內的歐美指南均不再將β受體阻滯劑作為高血壓一線治療藥物。美國心臟病學院的專家聲明也指出非心臟手術術前的β受體阻滯劑治療效果有待深入評價。國際知名的REACH等多項研究相繼顯示對於穩定冠心病患者β受體阻滯劑並不能讓患者獲益。更有學者提出，β受體阻滯劑不應再作為搭橋手術的質量控制指標。在此背景下，該項研究的發表為國際上β受體阻滯劑的臨床應用提供了第一手的客觀證據和參考。

　　研究由國家十二五科技支撐計劃資助，首次系統性評價了搭橋手術後不同β受體阻滯劑治療方式對臨床預後的影響，開創性地將醫生醫囑表現和患者依從性進行了綜合衡量。考慮到心梗病史對β受體阻滯劑療效的影響，研究者將5926例在阜外醫院接受了單純搭橋的患者分成了既往心梗組和非心梗組，並對所有患者進行了術後1年用藥情況的跟蹤隨訪評價（圖1），根據患者接受β受體阻滯劑的情況分為持續用藥組、間斷用藥組和從未用藥組。

　　在用藥評價結束後為期3年的臨床隨訪中，從未或間斷使用β受體阻滯劑的患者全因死亡和不良心腦血管事件的風險顯著高于堅持用藥的患者（觀察全因死亡率分別為6.8% vs 6.6% vs 3.9%，觀察不良心腦血管事件發生率分別為22.1% vs 17.1% vs 14.9%，圖2），而這一結果並未明顯受到術前心梗病史的影響。系列亞組及敏感性分析結果均得到了一致的結論，即術後長期β受體阻滯劑治療能為搭橋患者帶來生存獲益（圖3）。

　　「研究結果提示在我們國家僅有一半的患者在搭橋術後1年中持續接受β受體阻滯劑治療，遠低於美國等發達國家，這一現狀為我們開展這項研究提供了獨一無二的臨床資源」論文第一作者，阜外醫院心血管外科的張恆博士強調，「一方面只有70%的患者出院帶葯中具有β受體阻滯劑，對外科醫生來說醫療質量的提高仍具有較大空間；另一方面，出院時開具了β受體阻滯劑的患者中有近30%在術後1年里停葯，反映出患者依從性有待鞏固和加強。」

圖1 2004至2008年阜外醫院搭橋術後β受體阻滯劑使用種類和趨勢。

圖2 全組人群（A）、非既往心梗患者（B）和既往心梗患者（C）不同β受體阻滯劑治療方式遠期全因死亡和不良心腦血管事件（MACCE）。

圖3 各臨床亞組人群中不同β受體阻滯劑治療方式遠期全因死亡和不良心腦血管事件（MACCE）森林圖。

　　冠心病再血管化後的二級預防藥物治療對患者遠期生存和生活質量具有舉足輕重的影響。數據顯示，美國每年接受冠脈再血管化治療的患者超過百萬；我國搭橋手術正處於快速發展階段，手術量達每年4萬例，2014年我國經皮冠脈介入治療（PCI）突破50萬例。鄭哲教授表示：「這無疑是國內冠心病二級預防治療領域取得的重大學術成果，並為了解我國搭橋手術後二級預防現狀提供了難能可貴的素材。

　　我們很高興看到《循環》雜誌對這一研究表現出的濃厚興趣，因其獨特的研究樣本和結果對於發達國家醫療工作者具有同等重要的參考價值。本項臨床研究結果能夠及時迅速地轉化到實際醫療中，從而可能對全球整個冠心病再血管化治療領域每年數百萬計的患者產生影響，並為我國衛生部門推廣基本藥物制度、開展醫療質量控制提供借鑒，這對中國這樣的發展中國家無疑具有突出的學術和社會經濟價值。」

　　鄭哲教授認為，探討全人群的臨床治療模式僅僅是一個開端，外科手術和藥物治療的遠期有效性受多層面因素的影響，在個體化醫療深入人心的今天，後續還需要開展影響因素分析研究和醫療行為干預研究，針對性地提高治療有效性和患者依從性，從而促進衛生資源的高效利用及整體醫療質量的改善和提高。

　　來源：Heng Z, Xin Y, Haibo Z, et al. Efficacy of chronic β-blocker therapy for secondary prevention on long-term outcomes after coronary artery bypass grafting surgery. Circulation. 2015. [Epub ahead of print]

推薦閱讀：