藥學干預在心外科I類切口圍手術期抗菌藥物應用的效果

倪華

（南通大學附屬醫院藥學部，江蘇 226001）

［摘要］目的：調查了解心外科I類切口手術患者圍手術期抗菌藥物的使用情況，通過臨床藥師的干預，更加規範使用抗菌藥物，降低不良反應發生率以及細菌耐葯發生率。方法：利用醫院的HIS系統，回顧性調查南通大學附屬醫院2015年3月-2016年2月心外科手術患者圍手術期抗菌藥物使用情況。結果：（1）抗菌藥物使用情況：干預前組青黴素類中哌拉西林他唑巴坦108例（56.3%）、美洛西林舒巴坦52例（27.1%）、磺苄西林18例（9.4%），甲硝唑4例（2.1%），左氧氟沙星7例（3.6），比阿培南3例（1.6%）；干預後組青黴素類中哌拉西林他唑巴坦86例（71.7%）、美洛西林舒巴坦25例（20.8%）、磺苄西林6例（5.6%），甲硝唑2例（1.7%），左氧氟沙星1例（8.3%）。（2）聯合用藥情況：干預前組單一用藥48例（42.1%），二聯用藥54例（47.4%），三聯用藥12例（10.5%）；干預後組單一用藥100例（92.6%），二聯用藥4例（3.7%），三聯用藥4例（3.7%）。結論：臨床藥師的干預使心外科I類切口手術患者圍手術期抗菌藥物的使用情況更加規範，應通過干預進一步提高臨床抗菌藥物合理應用。

［關鍵詞］心外科I類切口手術；圍手術期；抗菌藥物；藥學干預

心血管外科手術具有以下特點：（1）手術創傷大、時間長；（2）心外科開胸手術常採用低溫體外循環，易對患者的呼吸循環生理造成很大幹擾，甚至影響全身重要器官及免疫相關功能［1］；（3）瓣膜植入、血管植入等異物植入易誘發感染。因此，心外科術後感染的危險性較大，而且一旦發生感染將會引起嚴重後果，導致住院時間延長、醫療費用增高、病死率顯著增加等。Bratzler等［2］統計美國2001年2 965家醫院心臟外科的資料，發現一旦發生感染，患者的醫療費用平均增加30 000美元。因此，心外科手術患者在圍手術期應常規預防性使用抗菌藥物。據相關統計，通過臨床藥師干預可有效改善抗菌藥物的合理性，降低耐葯菌的出現頻率，從而使感染率下降，減少患者醫療費用［3-4］，臨床藥師在重症監護干預能夠優化治療，降低不良反應的發生率［5］。本文就我院自2015年9月開展臨床藥師的干預前後的心外科手術病例抗菌藥物應用的效果進行回顧性分析，報告如下。

1.1 資料來源利用HIS系統抽取本院心外科Ⅰ類切口手術病例，採取分組對照方式，干預前組為2015年3月-2015年8月抽取患者的病歷資料，干預後組為2015年9月-2016年2月抽取患者的病歷資料。干預前組114例中男性66例，女性48例，年齡14～79歲，平均56.3歲；干預後組108例中男性62例，女性46例，年齡17～81歲，平均57.1歲。干預前後所抽取的患者在年齡、性別的分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。心外科I類切口手術種類的構成及構成比見表1。

表1 心外科I類切口手術種類的構成及構成比n（%）

1.2 方法統計指標包括患者的登記號、入院時間以及出院時間，患者的基本信息（姓名、性別、年齡、入院診斷），手術名稱、開始時間以及持續時間，有無預防使用抗菌藥物，預防用抗菌藥物種類、劑量和療程，以及用藥前後的實驗室檢查等信息並列表進行統計分析比較。

1.3 合理使用抗菌藥物的評價標準主要根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》（下簡稱《指導原則》），並結合本院實際情況，制定具體的合理性評價標準，主要指標包括：（1）適應證：有；（2）初次給葯時間：皮膚、粘膜切開前0.5～1h或麻醉開始時給葯；（3）術中追加：手術時間＞3h或失血量＞1 500mL即追加；（4）術後給葯：①I類切口：用藥時間≤48h；②藥物品種選擇：嚴格按照藥品指導原則；③給藥劑量：嚴格按照藥品說明書；④品種更換：及時、有明確臨床指征或檢驗數據支持；⑤聯合用藥：有聯合指征，有協同作用。

1.4 臨床藥師干預（1）臨床藥師每天參與臨床查房，為臨床醫師圍手術期預防使用抗菌藥物提供參考意見［7］，並參與審查醫囑、病例討論、會診等，對患者用藥進行實時指導，並與臨床醫師一起討論合理化用藥。（2）為臨床醫師、護士以及患者提供用藥資詢，對患者進行抗菌藥物用藥教育等。（3）臨床藥師與臨床醫師一起進入手術室，對醫師、護士手術過程中使用抗菌藥物進行現場干預。

1.5 統計學處理採用EXCEL表格統計患者資料，同時用SPSS 20.0統計學軟體進行數據分析，計量資料組間差異性比較採用t檢驗，計數資料組間差異性比較採用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2.1 抗菌藥物使用種類以及使用率見表2。

表2 抗菌藥物使用種類以及使用率n（%）

2.2 預防使用抗菌藥物情況見表3。

表3 預防使用抗菌藥物情況

2.3 聯合用藥情況干預前組單一用藥48例（42.1%），二聯用藥54例（47.4%），三聯用藥12例（10.5%）；干預後組單一用藥100例（92.6%），二聯用藥4例（3.7%），三聯用藥4例（3.7%）。

2.4 細菌培養和葯敏試驗干預前組有22例患者出現血象異常（白細胞升高等）、體溫升高等異常改變，懷疑合併感染的可能，其中有3例進行病原學檢查，1份檢出病原菌。而干預後組懷疑並發感染者8例，其中5例進行病原性檢查，1例檢出病原菌。

3 討論

3.1 預防性使用抗菌藥物品種的選擇在心外科手術中，金黃色葡萄球菌（staphyloccocus aureus rosenbach，SAR）為Ⅰ類切口手術患者發生感染的最常見致病因素［8］，占所有致病菌的40%以上，其次是表皮葡萄球菌（Staphylococcus），所以預防術後感染的重點仍是針對革蘭陽性球菌。對於心外科手術，一般選用第一、二代頭孢菌素來預防感染。對於特殊的如主動脈內支架植入術，血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術，先天性心臟病封堵術等建議使用一次，選用第一代頭孢菌素。由於頭孢唑林費用較低，且血清半衰期在第一代頭孢菌素中相對較長（1.9h），故一般可選做預防性使用抗生素。若患者對β-內醯胺類過敏，不宜使用頭孢菌素時，一般選用克林黴素，重大手術或高危患者可用萬古黴素。干預前組在預防給葯抗菌藥物品種選擇上多選用青黴素類（哌拉西林他唑巴坦，美洛西林舒巴坦），以及氟喹諾酮類（左氧氟沙星）等。哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦適用於產酶細菌引起的中、重度感染，一般不用做手術的預防給葯。干預後組在抗菌藥物選擇上與干預前組抗菌藥物選擇上差異無統計學意義，臨床藥師的干預並未起到顯著的成效，主要原因：（1）該院藥房抗菌藥物品種結構不能滿足臨床需要，選擇品種較單一；（2）不少醫師對應用抗菌藥物防治外科感染的知識掌握還不夠熟練，不熟悉外科主要感染病原菌的分布特點及耐葯情況，以及各類抗菌藥物的葯動、藥效學特點［9］。

3.2 抗菌藥物用藥指征本組資料收集的主要是心外科I類切口手術患者，包括換瓣手術、搭橋手術、支架植入術患者等，大都手術時間較長且是心臟手術，根據指導原則，有預防給葯指征。干預前組有預防給葯91.2%，而干預後組96.3%，說明醫師能基本掌握預防給葯指征。

3.3 用藥時機及持續時間（1）用藥時機：近年來經過一系列研究討論，深刻意識到抗菌藥物預防性應用的重要性，對外科患者術前應用抗菌藥物進行預防性用藥已形成專家共識。根據2015版《指導原則》，心外科I類切口手術患者手術時間一般都超過3h，術中皆需追加一劑。調查結果顯示，干預前組術中有追加使用的僅佔21.9%，臨床醫師術中給葯的意識不夠。經過臨床藥師進入手術室干預，醫院也在協調手術室護士的用藥，干預後組術中追加使用率達91.7%（P＜0.05），說明臨床藥師干預效果明顯。（2）持續時間：抗菌藥物的作用時間應持續到整個手術過程，而心臟手術總的預防用藥時間視情況可延長至48小時［10］。本次調查結果顯示，干預前組存在問題：①48例術前大於1天即開始使用抗菌藥物（42.1%）；②術後用藥時間過長普遍超過48h（98.2%）。主要原因：既往我國心外科醫師因為擔心患者術後並發感染，因此長時間使用抗菌藥物，認為抗菌藥物應用時間與感染髮生的幾率成反比。這是一個錯誤的認知，多項調查發現，術前過早給葯或者術後使用時間過長，會降低致病菌對抗菌藥物的敏感性，耐葯菌獲得大量繁殖，誘發二重感染，降低細菌耐葯［11］，對術後感染不能起到有效的預防作用。干預後組對比干預前組合理性有了很大的改善。

3.4 聯合用藥情況根據《指導原則》，聯合用藥需具有明確指征，用於嚴重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，圍手術期預防用藥，大多無需聯合用藥。長期多種抗菌藥物聯合注射預防術後感染，其結果是破壞宿主自身菌群生態平衡降低敏感性。此次調查結果顯示，干預前組單一用藥42.1%，二聯用藥47.4%，三聯用藥10.5%；干預後組單一用藥92.6%，二聯用藥3.7%，三聯用藥3.7%；通過干預，聯用率顯著降低，干預效果顯著。

綜上所述，臨床藥師的干預使心外科I類切口手術患者圍手術期抗菌藥物術中追加使用率明顯提高，抗菌藥物作用持續時間更合理，聯合用藥率明顯降低。用藥情況更加規範，干預效果明顯。臨床藥師干預抗菌藥物使用是一個循序漸進的過程，今後臨床藥師可通過加強幹預力度，進一步加強教育，與臨床醫師充分配合等方式提高抗菌藥物的合理性應用，從而更好地服務於患者。

［參考文獻］

［1］張寶仁，徐志雲，刑建洲.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）XXⅢ——心胸大血管外科感染的防治［J］.中華外科雜誌，2006，44（10）：700-702.

［2］Bratzler DW，Houck PM，Richards C，et al.Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery-Baseline results from The National Surgical Infection Prevention Project［J］.Arch Surg，2005，140（2）：174-182.

［3］Zhou Y，Ma LY，Zhao X，et al.Impact of pharmacist intervention on antibiotic use and prophylactic antibiotic use in urology clean operations［J］.J Clin Pharm Ther，2015，40（4）：404-408.

［4］Zhang HX，Li X，Huo HQ，et al.Pharmacist interventions for prophylactic antibiotic use in urological inpatients undergoing clean or Clean-Contaminated operations in a Chinese hospital［J］.PLoS One，2014，9（2）：e88971.

［5］Michalets E，Creger J，Shillinglaw WR.Outcomes of expanded use of clinical pharmacist practitioners in addition to team-based care in a community health system intensive care unit［J］.Am J Health Syst Pharm，2015，72（1）：47-53.

［6］龍梅，姚冬傑，李春芳.培養臨床藥師隊伍及優化臨床藥師服務模式的研究［J］.中國醫學創新，2012，9（27）：79-80.

［7］李支騰，林井岡，洪獻飛.外科手術切口感染的病原菌分布及耐藥性研究［J］.中華醫院感染學雜誌，2014，24（10）：2517-2519.

［8］張曉峰，劉玉平.我院2011年圍手術期預防應用抗菌藥物情況分析［J］.中國實用醫藥，2012，17（17）：149-151.

［9］汪魏平，汪琳，徐文科，等.3種清潔手術圍手術期抗菌藥物合理應用調查分析［J］.中國執業藥師，2010，7（6）：10-12，15.

［10］趙振寰，馬霖，曹玉，等.Ⅰ類手術切口感染率與圍手術期預防使用抗菌藥物關係探討［J］.中華醫院感染學雜誌，2011，21（16）：3459-3461.

［中圖分類號］R619+.3

［文獻標誌碼］B

［文章編號］1006-2440（2016）05-0476-03

［收稿日期］2016-07-21