中國胰島素泵治療指南(2014版)發布（PDF可下載）

——2014新版中國胰島素泵治療指南公布在本屆CSE年會上，新版《中國胰島素泵治療指南》（2014）正式公布。2014年8月30日上午，四川大學華西醫院冉興無教授對新版指南進行了解讀。自2009年由中國醫師協會內分泌代謝科專科醫師分會和中華醫學會內分泌學分會兩大學會共同制定的全球第一部胰島素泵治療指南發表以來，人們加快了對胰島素泵最佳臨床應用的探索步伐。2010年，我國專家在09版指南基礎上進行了修訂，增加了胰島素泵使用中常見的故障及解決方法並大量引用國內文獻，總結了中國胰島素泵的應用經驗。如今，新版胰島素泵治療指南在中國人民解放軍總醫院母義明教授牽頭下組織全國專家團再次修訂和增補，新版較前兩版指南實現了又一次飛躍，對胰島素泵技術的進一步發展和新的循證證據進行了更全面、更細化的更新。

實時動態胰島素泵讓血糖控制更加智能胰島素泵治療是採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式，從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。冉教授首先回顧了胰島素泵的發展歷史，他表示隨著製造技術的進步，胰島素泵技術已更趨完臻，更具智能化，相較既往，新指南增加了新型胰島素泵——實時動態胰島素泵（SAP，Sensor Augmented Pump）的內容。SAP是通往「人工胰腺」的基礎，其最為突出特點是將實時動態血糖監測（Real-Time CGM） 、胰島素泵（CSII）和糖尿病管理軟體（CareLink）融為一體，即3C療法，這一療法既可顯示即時血糖值，也可顯示趨勢圖和趨勢箭頭信息，還可設置高、低血糖報警，為胰島素泵精細調整胰島素提供了更快捷的信息。CareLink 軟體將動態血糖曲線信息，胰島素輸注信息和病人飲食運動等相關信息整合在一起，便於更全面地了解血糖變化特點以及了解影響血糖變化的因素與血糖的關係。SAP系統的使用不僅使醫生和患者能夠及時了解飲食、運動等生活方式以及藥物如何影響血糖水平，更重要的是通過對血糖變化規律的實時掌握，能更加充分的發揮胰島素泵精細調節功能，快速、安全、有效降低血糖的功能。同時，這種胰島素泵只需佩戴一個機器，且不妨礙患者洗澡等日常生活，加大了患者佩戴的自由度和便利性。目前，國外領先的胰島素泵MiniMed 530G已經具有低血糖暫停（Low Glucose Suspend）也稱作閾值暫停（Threshold Suspend）的半閉環功能。閾值暫停是指，如果使用胰島素泵的患者血糖水平達到一個低血糖閾值，泵會進行報警，若患者未清除報警並採取措施，泵會自動暫停胰島素輸注，最多2小時後再自動啟動，恢復基礎胰島素的輸注，以避免低血糖的發生。這款新的胰島素泵2013年獲得美國FDA認證，標誌著我們向實現最終的人工胰腺系統邁出了重要一步。在我國，越來越多的糖尿病患者長期使用泵治療，目前使用人數已近4萬。帶有實時動態血糖監測功能的胰島素泵於2012 年進入中國市場，目前已在各大醫院及部分患者中使用。調整適應證，讓胰島素泵更適用於臨床作為一種持續皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用於所有需要應用胰島素治療的糖尿病患者。新版胰島素泵指南在既往指南的基礎上，結合泵技術更新和全球及我國胰島素泵的應用現狀對短期和長期適應證進行了更新，更規範了泵的使用。較之10版指南，在大量臨床證據的基礎上，新版指南在短期胰島素泵適應證方面新增了「T2DM伴應激狀態」及「糖尿病患者孕前準備」2條推薦；在「短期胰島素強化治療的T2DM患者」這一條既往指南的推薦中，強調了「新診斷或已診斷」的T2DM患者。而對於長期胰島素泵治療適應證，新指南的推薦大致與既往指南相同，僅增加了「頻發低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者」這一適應證。根據實時信息調整泵治療，讓控糖更安全2012年中國1型糖尿病診治指南推薦1型糖尿病理想的降糖（成人）目標是空腹或餐前3.9~7.2 mmol/L，HbA1c<7.0%；2013中國2型糖尿病防治指南指出，2型糖尿病的血糖控制目標是空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。相對於常規的胰島素治療方法，胰島素泵治療可更長期平穩、安全地控制血糖，減少低血糖的發生。冉教授談到，SAP調節原則是先調基礎輸注率，再調餐前大劑量。在泵治療前，可設置一個臨時基礎輸注率，與控制目標相比，血糖升高則增加基礎率，血糖降低就減少基礎率。泵治療中胰島素劑量調整可依據自我血糖監測或動態血糖監測的數據。在治療開始階段應每天監測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐後和睡前。如有低血糖表現可隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測夜間血糖。達到治療目標後每日自我監測血糖2～4次。總之，泵治療胰島素劑量調整的原則是根據自我血糖監測結果進行動態調整。血糖控制不佳者可通過動態血糖監測更詳細地了解血糖波動情況和指導胰島素泵治療方案的調整。為進一步說明SAP的作用，冉教授列舉了數項研究的結果。2010年在新英格蘭雜誌上發布的STAR3研究顯示，在1年期間，與每日多次注射胰島素（MDI）相比，SAP可使HbA1c顯著下降，使血糖達標率增加2~3倍，且未升高低血糖的發生率；Real Trend 研究證實了3C療法的療效優於胰島素泵+自我血糖監測；Bode研究發現，實時動態監測中，打開低血糖報警功能則顯著減少了低血糖風險以及低血糖的持續時間；STAR3的後續研究表明，3C療法較每日多次注射的血糖波動更小。大量的循證證據將3C療法快速、安全、更好達標的作用特點進一步夯實。總結2014版中國胰島素泵治療指南的內容結合了泵技術的更新以及國內外胰島素泵的應用現狀，與時俱進，增加了實時動態血糖監測胰島素泵的內容、調整了泵的適應證並補充了根據實時信息調整泵治療的信息內容。顯然，泵技術的進步加之更規範的指南指導將更利於糖尿病患者血糖管理和生活質量的提高，胰島素泵治療將在糖尿病治療領域擁有更加廣闊的發展前景。下載鏈接：http://www.idiabetes.com.cn/upfile/pdf/2014yidaosu.pdf
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