[綜述]成人急性偏頭痛的治療（二）

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其他藥物組合

鎮痛葯與異美汀（一種血管收縮劑）聯用也可用於偏頭痛，但幾乎沒有證據顯示單獨使用異美汀有效。鎮痛葯與阿片類藥物（包括可待因）聯用不應常規用於偏頭痛，因為除了NSAIDs以及過度用藥產生藥物濫用性頭痛風險外，有關其療效的證據很少。當使用其它藥物效果不佳或有禁忌症時，首選鎮痛葯和曲馬多聯用。因為存在成癮及藥物濫用性頭痛的風險，含巴比妥鎮痛劑和諸如嗎啡和布托啡諾的強阿片類藥物的使用應僅限於特殊病例。

含有巴比妥類的藥物特別容易被過度使用及出現藥物過度使用性頭痛，並且有證據表明，其不比副作用相對較小的藥物組合更有效。一項隨機雙盲對照交叉試驗比較了布他比妥-對乙醯氨基酚-咖啡因聯合止痛藥與舒馬普坦-萘普生鈉組合的效果。主要研究終點指標無顯著差異，但舒馬普坦-萘普生組合的多數次要終點指標較優。也有人擔心，使用阿片類藥物會使患者對其他急性藥物（包括曲坦類）產生耐受。一項利扎曲坦臨床治療試驗後分析顯示，與利扎曲坦相比，阿片類藥物的使用反應率較低，但目前的數據不能區分這是否是之前使用阿片類藥物的作用，或者阿片類藥物的使用是否是難治性偏頭痛患者的一個標誌。

急性藥物的臨床應用

目前有大量的用於急性偏頭痛的備選藥物，但並沒有一種藥物適用於所有患者。頭痛神經學的先進行與科學性便體現在針對特定患者做出最佳的選擇。決策過程需要考慮患者的一般醫療條件以及偏頭痛發作的臨床特徵。

頭痛強度 頭痛強度是藥物治療選擇的一個重要因素。如果頭痛通常是輕度到中度，對乙醯氨基酚或NSAID可能能夠達到很好地緩解效果。如果頭痛更加嚴重，NSAID仍有效的可能性會減小。一項事後研究分析了頭痛嚴重時偏頭痛患者對對乙醯氨基酚/ ASA /咖啡因（AAC）、布洛芬或安慰劑的治療反應，結果顯示，AAC及布洛芬的2小時頭痛緩解率（頭痛降低至輕度或無）分別為62％及54％（P = 0.036）。這項研究表明，NSAIDs對許多嚴重偏頭痛患者有效，AAC聯用是一種有效的急性偏頭痛藥物。ACC聯合治療（其中含有ASA 500mg，對乙醯氨基酚500mg，咖啡因130mg）的多項研究終點指標明顯優於布洛芬400mg（P <>

隨著分層方法的應用，急性藥物可根據偏頭痛的嚴重程度選擇。有證據表明這是最有效的方法。在這種方法中，病情更嚴重的患者從曲坦類藥物用起，而那些較低強度的偏頭痛患者可能先給予NSAID，如果NSAID不能產生令人滿意的結果，之後的發作時再升級為曲坦類藥物。分層給葯基於「曲坦類藥物治療嚴重偏頭痛發作比NSAIDs更有效」這一原則，這種假設基於更多的臨床經驗，而非直接由良好的隨機對照試驗數據得出。

與分層法相對，另一種治療方法是逐步治療法，即所有的患者都嘗試一種NSAID或其他非特異性止痛藥，如果第一種藥物不能令人滿意，再升級到曲坦類藥物。採用這種方法的主要原因之一是為了避免涉及曲坦類藥物的費用。這種方法的缺點是，可能會延誤找到一種有效的治療該患者的藥物，並且由此導致患者病情加重及對醫療保健系統的失望，患者可能會因此停止就醫。一項臨床試驗對分層法和逐步法進行了比較，6次偏頭痛發作的平均殘疾時間（治療後0-4小時）在分層法中明顯比逐步法短。

選擇分層法還是逐步法的問題有點不切實際，大多數治療偏頭痛的患者在就診前通常已經嘗試了多種止痛藥，因此實際上逐步法已經開始了。假定患者也知曉其他療法，逐步法會發現大多數偏頭痛患者最合適的一種藥物。然而，對於那些經常需要卧床休息的嚴重偏頭痛患者而言，分層法似乎更合適。這被稱為急性藥物聯合治療法，並在加拿大頭痛學會指南（Canadian Headache Society Guideline）中進行了討論：偏頭痛的急性藥物治療（Acute Drug Treatment for Migraine Headache）。

曲坦類藥物中，皮下應用舒馬普坦（6mg）在患者組中的頭痛緩解率最高，並且應考慮作為嚴重偏頭痛患者的一個選擇，尤其是當他們對口服曲坦類藥物反應不滿意時。佐米曲坦鼻噴劑5mg也對患者有益。佐米曲坦鼻噴劑5mg的2小時頭痛緩解率（70.3％）明顯高於2.5mg佐米曲坦片劑（61.3％）（P <>

噁心 噁心是偏頭痛發作最常見的相關癥狀之一。噁心本身不僅可以顯著影響日常活動，而且還會影響口服藥物的療效。根據噁心的嚴重程度以及是否有嘔吐，可從以下幾種治療中選擇其一。

如果噁心較輕而一旦飲水則癥狀便會加重的話，口腔溶解片可能會對患者有幫助。口中溶解藥物包括利扎曲坦和佐米曲坦。這些藥物不會經頰粘膜吸收，而是隨口水咽下。因為服用時不需要水，所以噁心程度不會明顯加重，甚至可以用於沒有水時偏頭痛的早期發作。

如噁心為中度，則止吐劑與NSAID或口服曲坦類藥物有效。對偏頭痛患者而言，止吐劑中證據最為有力的是口服胃復安（10mg）。雖然該葯可能會產生錐體外系副作用，但在間斷性口服用藥治療偏頭痛發作時非常罕見。雖然丙氯拉嗪的錐體外系副作用可能更多，但丙氯拉嗪10mg口服也可作為另一種選擇。多潘立酮10mg也可以使用，雖然有關其療效的證據比胃復安要少，但其具有不穿過血-腦屏障的特點，因此不會引起錐體外系副作用。雖然間歇性使用多潘立酮治療偏頭痛的心臟事件風險可能很低，但其心臟安全性還是值得關注的。

異丙嗪25mg，一種吩噻嗪類藥物，與舒馬普坦50mg聯用時療效優於舒馬普坦單葯（2小時無痛率分別為39％及26％，P = 0.038）。然而，嗜睡是一個常見的副作用，4.3％的患者報告稱有錐體外系癥狀，但舒馬普坦加安慰劑組則沒有錐體外系癥狀報告。由於胃腸外使用異丙嗪會引起嚴重的局部不良事件，因此應當避免。昂丹司瓊對偏頭痛相關噁心的療效仍未得到研究，並且有報道稱在兒童群體中該葯可引起偏頭痛狀頭痛。

如果患者有嚴重的噁心或嘔吐，應考慮皮下應用舒馬普坦6mg，尤其是當偏頭痛發作早期出現嘔吐時。有證據顯示佐米普坦經鼻粘膜吸收良好，因此佐米普坦鼻噴劑5mg也可以考慮，特別是對於偏頭痛發作晚期出現嘔吐的患者。舒馬曲坦鼻噴劑和雙氫麥角胺鼻噴劑也可應用，但經鼻大量吸收的相關證據較少。止吐劑可與這些藥物一起使用，對於嘔吐患者來說，丙氯拉嗪栓劑10-25mg可能會有所幫助。

發作後疼痛迅速加重 對於疼痛迅速加重的偏頭痛，一些針對快速發作的藥物配方可能會有所幫助。這些藥物包括口服雙氯芬酸粉末溶液50mg，水溶性布洛芬400mg，和ASA泡騰劑1000mg。幾種口服曲坦類藥物也可快速起效，包括利扎曲坦，依來曲坦，和速溶性舒馬曲坦片劑。皮下應用舒馬普坦6mg，舒馬曲坦鼻噴劑20mg，和佐米曲坦鼻噴劑5mg也是很好的選擇，皮下應用舒馬普坦也可快速起效。值得注意的是，在快速起效方面，口腔溶解性利扎曲坦和佐米曲坦片並不優於常規口服片劑。

對於發作緩慢但持續時間相對較長的偏頭痛來說，一些起效慢但更長效的治療方案可能在治療早期更有幫助，其中包括萘普生和夫羅曲坦。如果患者有不同強度的偏頭痛發作，並且發作較為緩慢，發作早期可先嘗試一種NSAID，如果NSAID無效可嘗試一種速效曲坦類藥物。但是，如果患者發現自己不得不繼續使用曲坦類藥物來治療大多數的偏頭痛發作，那麼使用曲坦類作為一線用藥療效通常較好，因為基本上所有治療急性偏頭痛的藥物在發作早期服用的療效最佳。

頭痛複發 對於治療後緩解，但在24小時內再次發生中重度頭痛的患者來說，有以下幾種選擇：

1. 曲坦類藥物治療後複發的大多數患者對二次相同劑量的曲坦類藥物反應良好。雖然研究較少，但臨床經驗表明，這同樣也適用於NSAID藥物。

2. 頭痛早期治療可能會減少頭痛複發傾向。

3. 對於曲坦類藥物治療後複發，患者可能會發現換用另一種類藥物後頭痛複發頻次會減少。依來曲坦和夫羅曲坦的複發率似乎相對較低。

4. 初始療法可以選擇萘普生鈉500-550mg與曲坦類同時服用。

5. 對於曲坦類藥物治療後複發的患者來說，鼻噴劑或皮下應用雙氫麥角胺均可使用。雙氫麥角胺的頭痛複發率較低。雙氫麥角胺的一種新的吸入劑型已經顯示出療效，可能很快就會上市。

持續頭痛 如果患者對曲坦類藥物無效（與初次緩解後複發相反，出現了持續頭痛），再次使用曲坦類藥物不太可能有效。這種情況下推薦使用另一種類別的緊急藥物。

有先兆偏頭痛 該臨床試驗的現有證據表明，皮下應用舒馬普坦和口服依來曲坦可能不會像預料中那樣對有先兆偏頭痛有效。因此，建議患者在頭痛發作時服用曲坦類藥物。然而，這個問題還需要更多的數據支持，許多患者在有先兆的時候確實有頭痛發作。有趣的是，患者在門診時會表示先兆期間曲坦類藥物有效，並且有先兆偏頭痛期間使用曲坦類藥物被認為是安全的。最後，最近的一項開放性試驗報告稱，舒馬曲坦對於有先兆偏頭痛的療效良好。

難治偏頭痛 如果患者很難找到一種適合他們的緊急藥物，那麼要考慮幾種因素：

1. 診斷是否正確，或者可能是繼發性頭痛？需要進一步的調查。

2. 是否有生活方式的因素，如過度緊張導致患者病情難以緩解？這些可能需要處理。

3. 患者治療偏頭痛是否太晚？對於大多數藥物，包括曲坦類藥物，在疼痛較輕度時早治療通常比晚治療更有效。

4. 藥物聯用可能更有效。可以嘗試曲坦類-NSAID聯用，曲坦類-NSAID-甲氧氯普胺聯用。

5. 藥物濫用可能會導致難以處理的結果。一個月內使用NSAIDs或對乙醯氨基酚15天或更長時間，或一個月使用曲坦類藥物或與鎮痛葯（包括可待因）聯用10天或更長，被認為是藥物濫用性頭痛的風險因素。上述數據主要基於專家觀點，有一些證據表明，甚至較低頻次使用含有鎮痛葯的阿片類藥物和/或巴比妥類藥物均可能會誘發偏頭痛患者發生藥物濫用性頭痛。如果發生，需要停止過度用藥，並告知患者今後能接受的急性藥物使用次數限制。

6. 雙氫麥角胺可能是對常用藥物（包括曲坦類藥物）反應不佳的患者的一種有用的急性治療選擇。

7. 有些患者對各種急性偏頭痛藥物反應均不佳。對於這些患者，藥物性偏頭痛的預防和行為學方法需要被最大化的應用。

患者必須進行禁忌症評估 消化性潰瘍、腎臟病患者，以及服用抗凝劑的患者禁用NSAIDs。曲坦類藥物是血管收縮劑，冠狀動脈疾病、周圍血管疾病和卒中患者應禁用。需要注意的是，大多數醫生不認為選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑類抗抑鬱葯是曲坦類藥物的禁忌症，雖然臨床醫生應警惕兩者聯用出現5-羥色胺綜合征的可能性，但目前的證據不支持曲坦類與選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑的聯用限制。雖然尚無數據表示曲坦類藥物有嚴重的副作用，但製造廠家根據理論基礎，把曲坦類藥物列為偏癱性偏頭痛的禁忌症。曲坦類藥物對偏癱型偏頭痛安全與否尚待證明，它們的應用尚有爭議。一項針對76例採用曲普坦類藥物治療的偏癱性偏頭痛患者的研究得出結論，稱曲坦類藥物安全有效，但這項研究規模太小，無法排除潛在的嚴重副作用。其他研究已表明，曲坦類藥物可能對偏癱性偏頭痛安全，如果NSAIDs和其它止痛藥都無效的話，可將這類藥物作為治療選擇。

未完，待續……

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