足部常見疾病的診斷和治療

俗話說得好，千里之行始於足下，一雙健康的雙足帶來的是健康的身體和健康的生活。現代生物力學表明足的健康已經超越了足的本身，影響到了人體的各個方面。足部的疾患常常誘發踝關節、膝關節、骨盆、脊柱的病變，影響兒童下肢、脊柱的健康發育，誘發畸形。因此關注足的康復非常重要。

高弓足是常見的足部畸形，表現為內側足弓過高，常伴足跟內翻和馬蹄足( 圖1)。

圖1 高弓足

1. 病因和發病機理：高弓足的病因較多，常由神經、肌肉和骨骼的異常引起，如小兒麻痹症、腦性癱瘓、先天性足部骨骼發育異常，小腿和足部肌肉麻痹，跖筋膜攣縮等。由於足弓過高，足底的壓力集中於前足和足跟，導致前足和足跟起繭、足底肌筋膜緊張，容易引起足後跟內翻及爪狀趾、足底筋膜炎。足弓高，不能有效緩衝地面來的衝擊力，行走時穩定性較差，容易發生扭傷。兒童的高弓內翻足，若不及時矯正，會引起足踝部、下肢骨骼的發育異常，出現嚴重的骨關節結構畸形。

2. 臨床診斷：臨床主要癥狀和體征為站立時內側足弓過高、足跟內翻、足底肌肉及筋膜僵硬、前足和足跟出現疼痛和壓痛。站立位足正側位X 線片和足底壓力檢測方法是本病常用的輔助檢查方法。M′ e a r y 測量距骨中軸線與第一跖骨中軸線的夾角，足弓正常時兩條線相連續。若可測量出角度，表明足弓增高( 圖2)。足底壓力檢查，高弓足的足弓指數為0～0.29( 圖3)。

圖2 M"eary角

圖3 足底壓力檢測圖

3. 治療：治療原發疾病、矯正足部高弓內翻畸形、分散足底壓力，康復訓練是高弓足的主要治療方法。a . 當足部仍然柔軟時，以手法牽伸緊張的肌腱，使用矯形足墊，平均分散足底壓力，避免因壓力集中在局部引起病變。b. 使用橫弓墊托起橫弓，矯正爪狀趾；使用各種跖骨橫條以減輕跖骨頭的承重，緩解疼痛。c. 使用反托馬斯跟矯正足內翻。d. 多做伸展小腿肌足弓肌肉，筋膜的拉伸活動。e. 選鞋時應該選擇鞋底不容易被扭曲的穩定性好的鞋，但足墊應柔軟。f . 嚴重的高弓內翻足畸形需要手術矯正。

二扁平足

扁平足也是常見的一種足部畸形，主要表現為足縱弓降低或消失、足前部外展、旋前、足跟外翻、脛骨內旋( 圖4)。

圖4 扁平足

1. 病因和發病機理：先天性的發育異常和後天獲得性是扁平足常見的原因。大部分兒童及青少年扁平足是先天性的。後天獲得性扁平足常繼發於創傷、關節退變、糖尿病、類風濕關節炎、神經性病變等，也可以是兒童平足的延續。兒童的扁平足，若不及時矯正，會引起足踝部，下肢骨骼的發育異常，出現嚴重的骨關節結構畸形，如患足的過度外翻及內旋，可造成膝關節代償性外翻(X 型腿) 和髖關節代償性外旋等，繼而可能引發膝、髖、下背等部位的疼痛和關節炎。成人扁平足的足部失去吸震、緩衝、減壓作用，走遠路或跑步時下肢易疲勞、誘發膝關節炎、踝關節扭傷、腰背部疼痛。

2. 臨床診斷：臨床主要癥狀和體征為站立時內側縱弓塌陷後，跖骨跖屈，中足鬆弛、跟骨外翻、跟腱攣縮、引起足底後內側疼痛，足部關節腫脹壓痛，步態異常，呈外八字步態。站立位足正側位X 線片和足底壓力檢測方法是本病常用的輔助檢查方法。X 線片顯示足縱弓塌陷，距骨傾角和側位距骨跖骨角增大( 圖5)。足底壓力檢查，扁平足的足弓指數為0.6~1.0( 圖6)。

圖5 側位距骨跖骨角

圖6 足底壓力檢測圖

3. 治療：扁平足的治療分為保守治療和手術治療。保守治療是基本的治療方法，包括運動治療和使用矯形器。運動治療主要是訓練足部肌肉的肌力，訓練的重點是脛後肌、趾長屈肌和跗部肌肉等。訓練的方法包括：a . 坐位時的足內翻活動、踝關節的跖屈和背伸。b. 足趾屈伸、足趾分開併攏、足趾鉗鉛筆、玻璃珠、布塊或小棍等物。c.站位時提踵、足尖著地，在鵝卵石、沙灘或凹凸不平的路上行走、用足尖、足外側緣步行等。

使用矯形器是矯正扁平足的常用方法，包括矯形鞋墊、矯形鞋等。a. 矯形鞋墊主要為縱弓墊和舟狀骨墊，在足弓下起到承托的作用，以維持足弓的形態。適用於普通鞋，放置於鞋內，穿戴時不會引起不適感。b. 矯形鞋可選用內側楔形足跟鞋和托馬斯足跟鞋。內側楔形足跟鞋採用足跟內側的楔形物來使鞋子的足跟發生傾斜，這個楔形物通過使跟骨傾斜至內翻或中立位來達到墊高足內側足跟的目的；而托馬斯足跟鞋將足跟內側的高度延伸至足弓處。c. 選鞋子時，應選用足底較柔軟，足跟部穩固性高的鞋。

三拇趾外翻

拇趾外翻是前足最常見的畸形，一般認為拇趾向外偏斜超過15⁰ 就是拇趾外翻( 圖7)。

圖7 拇外翻

1. 病因和發病機理：通常認為異常的距骨旋前是拇外翻的主要原因。長期穿鞋頭過窄的鞋或鞋跟過高的鞋，導致局部負重增加，第一排足趾骨組合異常內收，出現距骨的異常旋前。其他易感因素包括遺傳因素、肌力不平衡、韌帶鬆弛、退行性疾病等。

2. 臨床診斷：主要癥狀和體征為拇趾外展和外翻，第一跖骨內收和跖趾關節側方半脫位，前掌底起繭、橫弓塌陷。嚴重者會出現拇囊腫，拇趾擠壓第二趾或位於第二趾之下或與之重疊，而第二趾常逐漸呈錘狀趾，也可引起跖趾關節脫位。常出現嚴重的跖骨痛和第一跖趾關節繼發性骨關節炎等。站立位足正位X線片測量拇外翻角，可確定拇外翻的嚴重程度( 圖8)。

圖8 拇外翻角

3. 治療：足部輔具、矯形鞋墊和適合的鞋是預防和治療拇趾外翻的主要方法。a. 早期選用硅膠拇外翻分趾墊，橫弓墊撐起橫弓，以增加行走功能與重塑足部結構。b. 使用前足內側契狀墊減低前足外翻、使用矯正鞋墊將足弓撐起並避免後足外翻，也可用適當的楔形支具來控制距下關節旋前。c . 拇趾不能動則用帶洞或無洞的跖骨圓頭鞋墊處理，必要時同時用縱弓支撐。d. 發現早且拇趾能動，則可用拇外翻夜用動態矯形器來維持關節的活動性。e. 適合的鞋很重要，可改良現有的鞋，將鞋的前面部分擴開，在內側跖趾關節突起部分開孔，加軟墊。用於拇外翻的鞋前部應特別的寬和深，以適應任何前足的畸形。鞋底要有足夠的剛性和堅硬，以支撐外翻足鞋墊，同時鞋後跟的後幫要合適堅固，鞋系帶要牢固，以防止足後跟後移和足不向前滑動。

四足底筋膜炎

足底筋膜炎是足底筋膜過度的牽拉所致的無菌性炎症。足底的筋膜發自跟骨足底面的中間結節，向遠處與每個跖趾關節的足底面、屈肌腱鞘、近端趾骨的基底連接在一起。在正常的步行周期，筋膜吸收了從足跟著地到全足著地的負重力量。足旋轉時提供從足跟離地到腳尖離地的韌性和穩定。腳尖離地時，跖趾關節處於伸展位，類似於卷揚機機制，足底的筋膜緊張，穩定和提高足弓。

1. 病因和發病機理：足底筋膜炎的發生與多方面的因素有關，例如年齡、體重、骨刺、運動量、肌肉骨骼適應和生物力學畸形。從生物力學方面來看，經受足底筋膜炎痛苦的患者通常有至少一種類型的畸形，例如扁平內翻足、高弓足、前足外翻和足跟肌腱過短等。

2. 臨床診斷：足底筋膜炎的典型癥狀是局限在跟骨內側結節下的一種尖銳的刺骨的疼痛。急性發作可能預示筋膜局部或全部裂開，出現嚴重的局限的腫脹，這種現象在運動員中更普遍。疼痛的特點是早上睡醒後，在走前幾步時疼痛劇烈；而長時間坐後站立時，疼痛更劇烈。運動中疼痛可減輕。患者行走時，步行周期縮短，步速下降，節律不均勻和快速的足跟觸地，以減輕發生在跟骨內側結節的疼痛。

3. 治療：足底筋膜炎的治療方法包括使用矯形鞋墊和足部矯形器、物理治療、非甾體抗炎葯 (NSAID)和控制體重等。a . 有扁平足的患者使用具有後足和縱弓支持作用的足墊，以有效地支撐足弓，減輕足底筋膜的緊張，降低過度的內翻。b. 有高足弓的患者可使用足跟墊來減輕緩衝力，增加吸震。c. 選擇具有吸震和緩衝力的鞋子，可以適當提高足跟高度，避免足跟過低的鞋。d. 在晚上給患者配戴夜用背伸矯形器，將患者的踝置於5°背伸伸展位，從而抵抗跟腱和足底筋膜的攣縮。e. 癥狀嚴重患者，可服用非甾體抗炎葯，足部超短波、低中頻電療、衝擊波治療。f . 進行足部的運動訓練，如站弓箭步拉緊後側小腿的肌肉，每次持續10 ～ 15秒，踮腳尖站在階梯邊緣，用毛巾套住腳的前掌部，膝蓋伸直作拉筋運動，用足趾抓地上毛巾等。

五跖痛症

又稱為前足痛，是跖趾關節部位的疼痛。是一個或多個跖趾關節的慢性勞損性炎症。通常發生在第2 ～ 4 的跖骨頭或第一個跖骨頭，尤其好發於第二、三跖骨頭及掌趾關節，常合併厚繭。

1. 病因和發病機理：跖痛症是一種常見的足部問題，可能與足部的不正常結構和不正常的跖趾活動有關，如第二趾過長、鎚狀趾、橫弓塌陷、腳趾過度背屈。常見因素包括不適當的鞋，如足跟太高的鞋、前足窄的鞋。反覆長時間慢跑或跳舞，前足壓力過大，活動幅度過大。年齡大，足底脂肪墊變薄或退化等容易誘發跖痛症。

2. 臨床診斷：主要表現為前足疼痛，呈持續性灼痛，行走時加劇，可影響至小腿。跖骨頭的跖側及背側均有壓痛，跖面有胼胝，前足寬闊，骨間肌萎縮，呈現爪狀趾。足X 線片檢查可排除應力性骨折，足底壓力檢查可了解足底壓力情況。

3. 治療：成功的治療依賴於識別原因和消除有害影響。治療上包括: a. 制動休息。b. 使用跖骨橫條或橫弓墊，前足硅凝膠減壓墊或在相對位置加孔道，使壓力遠離跖骨頭而分布至跖骨幹上。這樣也能使橫弓得到休息，從而恢復這一部分的功能。c. 避免高跟、前足窄的鞋，選擇軟底鞋和低足跟鞋。

六糖尿病足

糖尿病足是由下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變，引起的足部感染﹑潰瘍和( 或) 深層組織破壞( 圖9 至圖12)。我國30 歲以上人群糖尿病患病率達11.6%，估計全國有1.39 億糖尿病患者。病史5 年以上或血糖長期控制不佳，就容易出現糖尿病足，足部就容易出現感染、潰瘍、壞疽等嚴重的併發症，導致截肢。

糖尿病足

1. 病因和發病機理：引起糖尿病足發生的機理包括血管病變、神經病變和機械性壓力。其中感覺神經病變合併過高的機械應力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。由於神經病變改變，導致正常的保護性反射消失。正常情況下，足在負重時，如果感覺到某一區域受到過多的壓力，那麼足會自動地做些小調整；但在發生神經病變的足，負重時不能充分感覺到正常足能感覺到的較小不適和做出調整，結果某一區域不斷受壓，導致炎症和胼胝形成。如果這情況仍不斷發生，胼胝便會像一個尖的物體不斷刺激，引起足部形成水泡和潰瘍。一旦組織發生崩解，常伴有感染、骨髓炎和部分足破壞。

2. 臨床診斷：糖尿病患者，早期足部感發涼、怕冷、疼痛、皮膚蒼白或青紫、足部皮膚感覺異常，足背動脈搏動明顯減弱或消失，足部出現畸形、胼胝等應進行神經反射、運動和感覺功能的檢查、血管檢查、足部的X 線檢查和足底壓力檢測來明確診斷。

3. 治療：糖尿病足的防治目標應以預防為主，保護足部皮膚組織避免承受過大的壓力，避免形成胼胝，發生潰瘍和感染。治療內容包括對患者的指導、選擇合適的鞋、使用矯形鞋墊和矯形鞋。

a . 患者的健康指導：(1) 指導患者控制好血糖; (2) 每日檢查足，及時發現局部的病變，如炎症、皮膚的小水泡和潰瘍等，以便儘早治療；(3) 每日用溫和的肥皂洗腳，保持足的衛生；(4) 避免局部過度潮濕或乾燥，使用潤膚劑等減少裂痕形成；(5) 避免接觸過冷或過熱的東西；(6) 每日檢查鞋的內部有沒有趾甲、其他物件或撕破的襯套等；(7) 趾甲應及時修剪。

b. 選擇合適的鞋：(1) 建議穿正確型號的鞋；(2) 若換用新鞋，為了使新鞋變得柔軟，應慢慢適應新鞋，在前期每天只可穿1 ～ 2 小時，並經常檢查足部。

c . 使用矯形鞋墊和矯形鞋：使用矯形器治療糖尿病足的目的是矯正各種畸形和重新分配壓力。(1) 矯形鞋墊：完全接觸型鞋墊或足後托很適合那些已變形的足部，應在它們的表面加上一層低密度塑料海綿，在下面再加上一層中密度塑料海綿。如果需要跖骨墊或凹陷，那麼鞋墊或凹陷的邊緣必須光滑，並用柔軟的材料加工而成；否則會出現新的受壓；(2) 矯形鞋：由於患者的足感覺減退，因此始終要保證患者的鞋是恰當適合的。患者應穿低跟的鞋/ 靴，其前部有足夠的深度容納畸形足尖並能容納鞋墊。矯形鞋應有相當牢固的足跟托和帶搖桿的楔形鞋底。由於患者自己的鞋子很難達到這些要求，使用定製的鞋是必要的。

參考文獻：略

《世界康復工程與器械》2016·8