剖宮產，難降溫人民日報

本報記者　李紅梅

《 人民日報 》（ 2011年08月18日 19 版）

　　１　剖宮產已經成為受社會因素干擾最多的一項手術。很多剖宮產手術實際上沒有任何指征，完全是產婦、家屬或其他社會因素作用的結果

　　在北京婦產醫院產科門診，記者碰見了來產檢的袁女士。記者問她是要順產還是剖宮產，她說：「要是真能順產，誰都願意順產。但是，想到自己年齡大了，擔心難產，怕對寶寶不好，所以寧願開一刀省事。」

　　解放軍第四軍醫大學西京醫院婦產科教授田揚順說，剖宮產作為一種手術，必須要有合理的手術指徵才能開展。但是在我國，剖宮產已經成為受社會因素干擾最多的一項手術。很多剖宮產手術實際上沒有任何指征，完全是產婦、家屬或其他社會因素作用的結果。

　　田揚順說，社會因素是指產婦無任何手術指征，但因多種非醫療性因素的影響，拒絕自然分娩試產，入院後即堅決、主動要求行剖宮產術結束分娩。其主要原因來自於產婦對分娩的恐懼心理和對剖宮產的錯誤認識。

　　陝西省人民醫院產科主任醫師王亞琴指出，現在的年輕孕婦特別害怕疼痛，難以承受這種長達十幾個小時的陣痛，乾脆剖一刀了事。很多人認為，如果自己生不下來，很可能還要轉成剖宮產，產婦要受「二茬罪」。這些認識誤區，讓很多孕婦主動選擇了剖宮產。

　　3年前，在北京一家外企工作的王萍剖宮產下一名男嬰。「我那年都37歲了，而且孩子是臀位，我就找了個有經驗的大夫剖了。」王萍說。

　　浙江省餘姚市人民醫院婦產科主任醫師邵華江指出，高齡初產、胎兒臀位、臍帶繞頸都不是絕對的剖宮產指征。高齡初產婦不一定都需要剖宮產，要綜合看胎兒大小、骨盆大小、羊水多少、胎位情況。臀位分三種情況，對於初產婦來說，其中有一種臀位是可以順產的。臍帶繞頸也是相對的手術指征，有效臍帶大於30厘米仍可經產道生產。

　　社會上對於剖宮產的認識誤區，以及「黃道吉日」等迷信說法，不斷干擾甚至「綁架」醫生的行為。安徽省合肥市解放軍105醫院婦產科副主任醫師步仰高說：「作為產科醫生，在很多情況下我不得不聽產婦或家屬的，醫生的權威已受到挑戰，不像以往那樣，醫生說什麼病人就信什麼。」

　　「這已經不是一個單純的醫學問題，無法靠醫生單獨來解決，需要全社會共同關註解決。」邵華江說。

　　２　由於剖宮產手術越來越多，產科醫生幾乎都成了「手術匠」，對自然分娩的助產技術越來越生疏。而這也讓產科走入「越剖越多」的惡性循環，自然分娩率節節下降

　　產科承受的風險比別的科室要大，產科的醫療糾紛比別的科室要多。步仰高向記者描述：「自然分娩產程一般比較長，這個過程中出了一點問題，產婦、家屬都會怪罪醫生，甚至打官司、鬧醫院。醫生承擔的風險太大，尤其在當前醫患關係緊張的大環境下，出於安全考慮，產科大夫往往選擇最能保護自己的措施。」

　　於是，孕婦到醫院生產時，醫生一般都會把產程中可能出現的風險全部提示一遍，讓產婦、家屬自己抉擇，選擇了哪種生產方式，產婦、家屬就承擔相應的責任和風險。在這種情況下，產婦、家屬都偏向於選擇剖宮產，醫生也因此保護了自己。

　　北京市衛生法學會醫療糾紛調解中心婦產專科調解員吳舒玲是調解員中最忙的。她告訴記者，婦產科的糾紛數量非常多，且案情一般比較複雜，處理難度較大。2008年吳舒玲曾接手一個案子，孕婦生產時因疤痕子宮、前置性胎盤導致產後大出血死亡，家屬到醫院鬧，最終在調解中心調解成功，以醫院賠償了結。這類案件一般都以醫院賠償告終，醫生承受的風險較大。

　　北京市婦產醫院醫務處副處長於亞濱指出，這與當前醫生執業的整體法律環境不完善直接相關。產科醫師的工作缺乏有力的法律保護，致使產科醫師與孕產婦之間的關係出現信任危機，醫患之間矛盾與糾紛日漸增多，產科醫師常常被迫答應手術而結束分娩。由於醫療風險太大，產科醫生隊伍越來越不穩定。王亞琴說：「如果婦產科分家，我相信90%以上的醫生都會選擇婦科。」

　　不僅是產科醫生，助產士隊伍也在收縮。據北大人民醫院產科教授王山米介紹，自然分娩一般都靠助產士完成，然而我國的助產士被納入護士隊列，其職稱、待遇跟國外差別很多，付出與得到相差巨大，願意當助產士的人越來越少，這也影響了自然分娩率的提高，進一步推高了剖宮產率。她說，很多學校已經取消了助產士學科，改從護士隊伍中臨時培養，這樣的隊伍與專業的助產士隊伍不可同日而語。

　　由於剖宮產手術越來越多，產科醫生幾乎都成了「手術匠」，對自然分娩的助產技術越來越生疏。而這也讓產科走入「越剖越多」的惡性循環，自然分娩率節節下降。

　　王山米說：「在住院醫師階段，產科醫生接觸的多是剖宮產的產婦，因此對自然分娩的實踐減少，讓他們對助產技術心中沒數，識別難產、處理問題的能力下降，只要產程中一出現問題就剖宮產。」

　　３　在自然分娩過程中，醫生除了「乾等」外，無法選擇合適的收費項目來完成創收任務。剖宮產則涉及很多名目的收費項目，科室收入增加，醫生的獎金也相應增加

　　王萍剖宮產時選了北京市一家三甲的婦幼保健院，住了一個單人間，住院7天時間，共花了12000元。她打聽了一下，自然分娩的產婦如果住6人的大房間，3天總共只需要2000元左右。

　　剖宮產和自然分娩的價格差別之大，並不是只有這家醫院。幾乎在所有的醫院，兩種生產方式的價格差別都很大。記者打電話了解到，北京協和醫院自然分娩的費用不到2000元，剖宮產的費用在4000元左右。但如果孕婦有合併其他疾病，如子宮肌瘤、妊娠高血壓、妊娠糖尿病等，費用會相應增高。床位的價格一般是每床28元。如果享受特需醫療，單間的價格在800元左右。

　　以上這些公立醫院的價格都比較低，而民營醫院的價格更高，差別也更大。北京美華婦兒醫院網站公布標準間順產28000元，標準間剖宮產團購價42000元（門市價45000元），VIP套房順產35000元，VIP套房剖宮產團購價50000元（門市價55000元）；北京五洲女子醫院順產套餐25000—37000元不等，剖宮產套餐35000—39000元不等。

　　王亞琴告訴記者，三級醫院自然分娩價格一般在1500元左右，剖宮產價格在5000元左右。「但實際上對於我們醫院來說，做剖宮產手術是不賺錢的，整個手術過程包括麻醉師、護士、醫生、助產士總共需要十幾個人，但是只有1000元的手術費。」王亞琴說。

　　田揚順說，雖然產科不賺錢，可別的科室賺了錢，如檢查科室、麻醉科、負責手術耗材的科室等。總的來說，醫院增加了收入。這也是剖宮產率飆升的一個重要原因。「現在，無論城市醫院還是基層醫院，醫生的獎金都與科室收入掛鉤。」他說。

　　在我國，醫院的收費是按項目收費，做了什麼檢查、用了什麼葯，都有明碼標價的項目對應收費。在自然分娩過程中，醫生除了「乾等」外，無法選擇合適的收費項目來完成創收任務。剖宮產則涉及很多名目的收費項目，科室收入增加，醫生的獎金也相應增加。田揚順指出，這直接導致了一部分在大城市大醫院的產科醫師，為了經濟利益堅決行剖宮產術，甚至主動誘導產婦作剖宮產，反對自然分娩。

　　由於很多醫院在經濟利益的驅使下，支持收費高的剖宮產，而不太支持收入低的自然分娩。因此，田揚順推廣的氣囊仿生助產術遭遇到了很大的阻力，即使衛生部將其列為「十年百項」技術，北京、上海等大城市也幾乎沒有一家醫院開展這項省錢的技術。