腹腔雙套管持續沖洗引流治療結直腸吻合口瘺的觀察與護理
【摘要】 目的 探討腹腔雙套管持續沖洗引流治療結直腸癌術後吻合口瘺的效果及觀察護理。方法 回顧分析2006年1月～2011年6月本院行結直腸癌根治術後12例發生吻合口瘺患者，採用腹腔雙套管持續沖洗引流治療，並給予嚴密觀察和精心護理。結果 12例患者在3～5周中治癒。結論腹腔雙套管持續沖洗引流變被動引流為主動吸引，技術簡單易行，臨床療效好，避免患者再次手術的痛苦，是一種簡單有效治療吻合口瘺的方法。
【關鍵詞】雙套管持續沖洗 引流吻合口瘺觀察護理
吻合口瘺是結直腸癌術後一種嚴重的併發症，病程長，消耗大，而且病死率高。早期治療原則是充分引流，控制感染，糾正水、電解質及酸鹼平衡失調，營養支持及生長激素、生長抑索的應用。保持有效的引流是關鍵，直接影響治療的進程和預後。我院2006年1月～2011年6月對12例結直腸吻合口瘺患者使用腹腔雙套管持續沖洗引流，取得滿意療效，現將護理體會報道如下。
1. 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例，男8例，女4例，年齡46～ 72歲，平均年齡61歲；其中直腸吻合口瘺7例，結腸吻合口瘺5例；發生吻合口瘺時間：術後3～1O d。
1.2 方法
雙套管的外管選用前段封閉的醫用硅膠管，直徑0.6～O.9 cm，頂端剪2～3個側孔，孔徑為0.1～0.3 cm。內管選用一次性輸血器的一段，內管套人外管中，距外管頂端1.O～1.5 cm，將兩管妥善固定，保持兩管間隙至少0.3 cm。
將內管接中心負壓吸引器，設置吸引壓力為一0.04～0.02MPa。將輸液針頭從外管管壁適當部位刺人內外管管壁，針頭另一端連接生理鹽水沖洗袋作為沖洗管。生理鹽水以60~80滴／min緩慢滴入腹腔，邊沖洗邊應用吸引器恆力吸引。
1.3 結果
奉組12例，其中8例繼續術中放置的雙套管引流，3例利用原術中放置的引流管製作雙腔引流管，1例通過瘺道置入自製的雙腔引流管。12例吻合口瘺患者均早期采煽艤套管持續沖洗負壓吸引，配合抗感染，TPN營養支持等全身綜合治療後，20～32 d內瘺口全部癒合。
2. 觀察與護理
2.1 引流管的觀察與護理
2.1.1 妥善固定引流管，保持引流通暢腹腔雙套管體外部分要妥善固定，內外管交接處用寬膠布牢固固定。雙套管腹壁引處以醫用縫線妥善縫固定，防止滑脫。引流接管保留長度要適宜，留有活動餘地，便於患者床上活動，防止雙套管扭曲、打折、破裂、漏氣及脫落。及時傾倒引流物，引流瓶內液體達2／a時要及時傾倒，避免引流液吸人中心吸引器表中致管道堵塞或逆行感染。
2.1.2 調整負壓和調節沖洗速度 在持續負壓引流過程中，根據引流液的量和粘稠度調整負壓和調節沖洗速度，一般負壓調至～0.04～ 一0.02 MPa，切忌負壓過大或過小，負壓過人，易導致弓l流管孔與周圍組織吸附至吸引管堵塞，造成無效引流、損傷周圍組織導致出血。負壓過小，吸引則不徹底。沖洗液瓶 掛 明顯的「沖洗」標識，避免和沖輸液瓶混淆。沖洗液沖洗時宜遵循先快後慢、先多後少原則。沖洗的前3 d採取24 h持續沖洗吸引，以儘快稀釋並引流出漏至腹腔的腸內容物，沖洗速度可調至8o～100滴／m ，根據引流液的顏色和量的變化，滴速可慢慢調至4O～6O滴／rain，或採取間歇沖洗。
2.1. 3 併發症的觀察與護理
2.1.3.1 堵管 發生吻合口瘺後，漏出液含有腸內容物，極易堵塞管道，護士要經常巡視，定期由近端向遠端擠壓引流管。止常吸弓l聲為流水聲和負壓吸引聲交織在一起的呼呼聲，若發出鳴笛盧或沖洗液無法流入，從瘺口流出則為管道被壞死組織或糞塊阻塞，可適當轉動或擠捏導管，必要時更換內管。
2.1.3.2 引流管周圍皮膚感染 吻合口瘺發生後，瘺口周圍皮膚受消化酶的消化、腐蝕，容易造成局部皮膚潮紅、潰爛和輕度水腫。應加強引流管處的換藥。對於瘺口不十分大的，我們將造口袋底盤和造口袋按引流管粗細剪小引流管從中穿出，用防漏膏緊緊圍繞引流管粘貼在皮膚上，然後將底融貼在皮膚上。這樣既保護皮膚又減少換藥次數。若瘺口較夫，或瘺皮膚有感染者，常規清洗後用傷口保護膜及潰瘍粉保護瘺口周圍皮膚。
2.1.4 掌握拔管指證 當患者體溫及血常規恢復正常，腹膜刺激征消失，引流液變清，沖入量與引出量差值< 100 ml／d時，經沖洗管注入泛影葡胺進行瘺道造影，若殘腔明顯縮小，呵停止沖洗、負壓吸引，改接引流袋。當引流液< 10 mud、恢復腸內營養後無腹痛腹脹癥狀時即可拔出引流管。
2.1.5 其它護理觀察引流液的性質、顏色、量，詳細記錄，發現異常及時協調處理。嚴格無菌操作，保持沖洗液和引流液之的平衡，統計引流液量需減去沖洗量。每日用500Journal of Qiqihar University of Medicine，201l，Vo1.32，No.1 7mg／1 的優氯凈浸泡消毒儲液瓶。
2.2 一般護理
2.2.1 心理護理 吻合口瘺的發生，使患者情緒抑鬱，擔心手術失敗，對治療呈消極態度。護士應主動與患者溝通，讓患者傾訴釋放壓力和負性情緒；注意和家屬溝通，避免因家屬的消極情緒影響患者治療。用既往的成功病例來激勵患者，幫助患者建立戰勝疾病的信心。
2.2.2 營養支持對於發生吻合口瘺的患者，原則是採取全胃腸外營養(Total Parenteral Nutrition，TPN)支持治療，改善全身營養狀況，保證足夠的熱卡、蛋白質、維生素攝人，維持水、電解質平衡，必要時輸白蛋白、血漿等增強機體抵抗力。
TPN不能選擇周圍靜脈輸入，容易導致靜脈炎，應選擇從中心靜脈輸入，嚴格無菌操作，合理調節輸注速度，加強巡視。
根據電解質和血糖等隨時調整用量，每周監測肝。腎功能。當患者感染得到控制，全身狀況好的情況下，可以結合應用腸內營養，待患者胃腸蠕動功能恢復、消化道無梗阻時，可以完全應用腸內營養，進食無渣高營養飲食。
2.2.3 體位與活動取半坐卧位，該體位可改善呼吸和循環功能，減輕腹部張力，減輕疼痛。更重要是有利於引流，使漏出的腸內容物局限於盆腔，減少炎症的擴散和毒素的吸收，以減少中毒反應。病情輕的患者囑早期下床活動，不能下床的患者指導其在床上做足部運動，以促進下肢血液循環。
2.2.4 防止褥瘡 長期卧床的患者要注意褥瘡的預防和護理，加強基礎護理，每兩小時翻身拍背一次，在骶尾受壓部位貼減壓貼，以降低褥瘡發生風險。
3. 討論
吻合口瘺發生後，大量刺激性的消化液、膿液、糞渣積存於腹腔或盆腔，使感染加重。充分引流是治療關鍵。以往應用的單腔引流管屬被動引流，容易被堵塞，造成引流不暢。腹腔雙套管的外管前端封閉，避免腸壁被負壓吸引而損傷及堵塞吸引管，周圍多側孔有利於擴大吸引範圍，使雙套管周圍產生全方位負壓，促進瘺管的形成。內管接負壓吸引能高效清除壞死組織和引流液，降低細菌量，促進創面的血液循環。動物實驗證明，負壓引流能刺激創面的血管生成和肉芽組織的生長，形成健康的肉芽組織，促進創口癒合。外接生理鹽水持續沖洗能稀釋引流液，清除創面殘留的異物和細菌。總之，腹腔雙套管持續沖洗引流，變被動引流為主動吸引，技術簡單易行，臨床療效好，避免患者再次手術的痛苦。是一種簡單有效治療吻合口瘺的方法。
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