《玄元膚論》學術思想探微

《玄元膚論》是明代醫家趙獻可所著《醫貫》的第一卷，是卷又分為「內經十二官論」、「陰陽論」、「五行論」三部分，詳細闡發了趙獻可對命門、陰陽、五行理論的獨到見解，是其診治各種疾病的治療總則。通過分析《玄元膚論》，更有助於我們從總體上把握《醫貫》和趙獻可的學術思想。「內經十二官論」的學術思想受理學思想的影響，金元以後尤其是明代，醫家頗喜研易，並仿照易理展開對人體生理病理的認識，趙獻可是其中比較有代表性的醫家，通過分析集中體現其命門學術思想的「內經十二官論」，在了解其獨特命門模型建構方式的基礎上，亦能管窺明代理學與中醫學相互滲透影響的方式方法。尊經又敢於疑經的治學方法是趙氏命門模型得以建構的基礎，趙氏先引用《素問·靈蘭秘典論》之文，進而提出「若以心之官為主，則下文『主不明則十二官危』，當雲十一官矣。此理甚明，何注《內經》者昧此耶？」「心既非主，而君主又是一身之要，然則主果何物耶？何形耶？何處安頓耶？」的疑問。趙氏受理學影響極深，理學是儒學發展的新形態，究其實質是以儒學為基礎，又借鑒了道家和佛家的理論及思維方式，趙氏亦是以儒、道、佛三家之理論，作為構建其命門模型的「聖學」基礎。他由「孔門之一貫，上繼精一執中之統，惟曾子子貢得其傳。然而二子俱以心悟，而非言傳也」、「老氏《道德經》雲『穀神不死，是為玄牝之門，造化之門。又曰：恍恍惚惚，其中有物」、「佛氏《心經》云：空中無色，無受想形識，無眼耳鼻舌身意」得出「夫一也、中也、性也、浩然也、玄牝也、空中也，皆虛名也，不得已而強明之也」的結論，並據此認為人身之君主當訓為無形之物。緊接著，趙氏完全仿照周敦頤的《太極圖說》模型，把無形可見之命門作為「人身太極」，此太極在兩腎各一寸五分之間，當一身之中，左邊的小黑圈是真水之穴，右邊的小白圈是相火之穴。趙氏極力推崇命門之地位，把其凌駕於主臟腑之上，「有命門，然後生心。心生血，有心然後生肺。肺先生皮毛，有肺然後生腎」，打破了《內經》傳統生命觀的認識，雖不乏創新，但終究是醫易文理上的比附，究竟有多少符合人體生理或於臨床實踐有多大實際價值便難說了。值得稱讚的是，趙氏取類比象「走馬燈」全賴「中間惟一是火」而在推崇命門為火為人身之至寶、人身之立命，大倡溫補此火的同時，能認識到「命門君主之火，乃水中之火，相依而永不相離也」，並能借鑒王冰「益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光」的思想，提出「火之有餘，緣真水之不足也，毫不敢去火，只補水以配火。壯水之主，以鎮陽光。火之不足，因見水之有餘也，亦不必瀉水，就於水中補火，益火之原，以消陰翳」的治療原則，這亦是其治療疾病多用六味、八味的原因所在。由以上可見，趙獻可的命門理論模型，其建立方式源於以下三個方面，一是經典論據，二是理學框架的比附，三是取象比類的應用。這亦是理學影響下，金元明代醫家構建其醫理的方式，由此可見一斑。「陰陽論」的學術思想「陰陽論」其實是很能體現趙獻可學術思想的一篇，由此篇可見其對前輩醫家學術思想的繼承和發展，可惜大多數學者僅知其命門學說，對此鮮有闡發。現從八個方面簡要論述如下：一、陰陽為對待之體、虛名也陰陽是對相關聯的某些事物和現象雙方對立屬性的概括，離開了具體的事物或現象而談陰陽是沒有意義的，趙獻可云：「夫言陰陽者，或指天地，或指氣血，或指乾坤，此對待之體。」「陰陽者，虛名也。」（註：著重號為筆者加）實在是很有見地。因此，筆者個人認為目前比較流行的諸如「氣陰兩虛」的說法是不恰當的。在此不展開詳細論述。二、以《易》理闡釋「治血必先理氣」對於失血暴甚者，處以獨參湯頓煎服，取「有形之血難以速生、無形之氣所當急固」之義，此是常理，趙氏亦有論述，不足為奇。其曰：「其實陽統乎陰，天包乎地，血隨乎氣。故聖人作《易》，於乾則曰大哉乾元，乃統天。於坤則曰至哉坤元，乃順承天。古人善體《易》義，治血必先理氣，血脫益氣，故有補血不用四物湯之論。如血虛發熱，立補血湯一方，以黃芪一兩為君，當歸四錢為臣。」用《易》里闡釋補血不用四物湯之論，則足見明代理學影響中醫學的社會大氛圍下醫者的論醫方式。三、取法自然、重視溫補取法自然來論述人體生理現象及其診治方法是《內經》以降醫家常用的方法。趙獻可在「玄元膚論」中曾借「走馬燈」之理來闡釋溫補命門之火的重要性，在「陰陽論」中更進一步通過觀察自然界春生秋殺的現象來說明溫補之重要性，「甘溫者，是共躋乎春風生長之域。一應苦寒者俱不用。不特苦寒不用，至於涼者亦少用。蓋涼者秋氣也，萬物逢秋風不長矣」。四、以陰陽升降交泰闡釋臨證用藥醫家多用陰陽升降交泰之理闡釋心腎相交，已無新見。趙氏卻以其闡釋補中益氣湯，頗有李杲以易象喻藥理之風，其云：「天上地下，陰陽之定位。然地之氣每交上於天，天之氣每交於下，故地天為泰，天地為否。聖人參贊天地，有轉否為泰之道。如陽氣下陷者，用味薄氣輕之品，若柴胡、升麻之類，舉而揚之，使地道左旋，而升於九天之上。陰氣不降者，用感秋氣肅殺為主，若瞿麥、扁蓄之類，抑而降之，是天道右遷而入於九地之下。此東垣補中益氣湯，萬世無窮之利，不必降也，升清濁自降矣。」五、明自然界陰陽之理而施治療之術春夏秋冬、一月朔望、一日晝夜皆可分陰陽，善為醫者當明此自然之理，天人相應而行調理診治，《內經》對此多有表述。趙氏秉承經典，借鑒孫子用兵之理生動地論述了陽病、陰病、陽虛病、陰虛病的晝夜輕重變化。趙氏云：「十二時而分五臟之陰陽，醫者全憑此，以明得病之根原，而施治療之方術。」並依此分析《傷寒論》逐時分治的道理，頗得經旨。而且難得可貴的是，在金元以後醫家常喜談運氣的風氣下，趙氏能認識到 「年月日時，皆當各分陰陽，此其大略。獨甲子運氣，《內經》雖備言之，往往不驗……讀《內經》者不可拘泥。」很是中肯。六、明辨陰陽假象趙氏論治疾病以陰陽寒熱虛實為綱，於陰陽假象多有明辨，喜用六味、八味二丸辨證施治，由卷四「陰虛發熱論」中所載病案一則可見一斑，「至於煩擾狂越，不欲近衣，欲坐卧泥水中，此屬假熱之證。其甚者，煩極發燥，渴飲不絕，舌如芒刺，兩唇燥裂，面如塗朱，身如焚燎，足心如烙，吐痰如涌，喘急,大便秘結，小便淋瀝，三部脈洪大而無倫。當是時也，卻似承氣證，承氣入口即斃，卻似白虎證，白虎下咽即亡。若用二丸，緩不濟事，急以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎五六碗，水冷與飲，諸證自退」。七、對朱丹溪「陽有餘、陰不足」論的闡發丹溪之後，戴思恭認為天之陽氣為氣、地之陰氣為血，發揮師說，闡明「陽氣易亢、陰血易乏」之理，組方遣葯善用四物湯隨證加減。趙氏仿丹溪論證之法，通過分析人體生命過程中陰精難成易耗，而言「陽常有餘，陰常不足」，但認為「此陰字指陰精而言，不是泛言陰血」，在卷四「陰虛發熱論」中批判曰：「惟丹溪發明補陰之說，以四物湯加黃柏、知母，此用血葯以補血之不足者也。世襲相因，屢用不效何耶？蓋因陰字認不真，誤以血為陰耳，當作腎中真陰，即先天也。」而且針對陰常不足的病症，趙氏主張「陰陽互為其根，議補陰者，須以陽為主，蓋無陽則陰無以生也」，亦是對丹溪學派理論的融匯發展。八、依陰陽體質而辨證施藥趙氏云：「有偏陰偏陽者，此氣稟也。」分析了陰陽偏盛體質之人的不同生理、病理表現，「太陽之人，雖冬月身不須綿，口常飲水，色慾無度，大便數日一行，芩、連、梔、柏、大黃、芒硝，恬不知怪。太陰之人，雖暑月不離復衣，食飲稍涼，便覺腹痛泄瀉，參術薑桂，時不絕口，一有欲事，呻吟不已」，反對無視體質的不同而「製為不寒不熱之方」，自詡為「醫中王道」，主張當明體質之偏盛、陰陽之屬而辨證施治，對於「苦寒頻進而積熱彌熾」「辛熱比年而沉寒益滋者」，當「諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也」，無水者壯水之主，無火者益火之原。「五行論」的學術思想趙獻可「五行論」比較有特點的學術思想是水養火、水生金、木生土和五行各有五之說。前文已敘，在趙氏的命門理論模型中，「命門君主之火，乃水中之火，相依而永不相離也」，因此趙氏基於此重視先天無形之水對無形之火的給養，所謂「水養火」之水火乃是先天無形之水火，「水克火」之水火乃是後天有形之水火。臨證中趙氏注意到「今之言補肺者，人蔘黃芪；清肺者，黃芩麥冬；斂肺者，五味訶子；瀉肺者，葶藶枳殼。病之輕者，豈無一效。若本源虧損，毫不相干」，故對於肺病日久者主張培補腎元，「毋徒從事於肺，或壯水之主，或益火之原」，此所謂「水生金」。趙氏講「木生土」，實際上是注意到了肝木之氣之調達對脾土的調節作用，五臟順其性為補，從這個角度講是木生土，亦是趙氏所言「此東垣《脾胃論》中用升柴以疏木氣，諄諄言之詳也」的內涵所在。關於五行各有五，趙氏舉例火之有五和水之有五，「明此水火之五行，而土木金可例推矣」。水之有五是指陽水陰水、火中之水、土中之水、金中之水、木中之水，「陽水者，坎水也，氣也」、「陰水者，兌澤也，形也」、「金中之水，礦中之水銀是也。在人身為骨中之髓」、「木中水者……即木中之脂膏」，不乏牽強比附之嫌，趙氏亦未言此理論之實踐意義。其火之有五說為陽火陰火、水中之火、土中之火、金中之火、木中之火，「水中之火」、「土中之火」、「空中之火」、「金中之火」論頗合臨床應用，值得體會。所謂水中火是指人身腎中相火，平日不能節慾，以致命門火衰，腎中陰盛，相火無藏身之位，游於上而不歸，是以上焦煩熱咳嗽等證，善治者，以溫腎之葯，從其性而引之歸原，使行秋冬陽伏之令，而龍歸大海。所謂土中火者是指人身脾土中火，以甘溫養其火，而火自退，勞者溫之，損者溫之，甘能除大熱。所謂木中之火是指人身肝火內熾，鬱悶煩躁，須以辛涼之品發達之，若以寒葯下之則愈郁，熱葯投之則愈熾。所謂金中火者，就病症而言肺金氣虛則火乘虛而現，治以補北方之水，即所以瀉南方之火。《醫貫》刊行後，醫家褒貶不一，徐大椿就曾作《醫貫貶》予以批判，何夢瑤亦曾云：「今之為醫者，泥於《醫貫》之說，不論新病、久病，非六味則八味，非補中則補脾，竟若歷古方書皆可刪卻，亦惑之甚矣。」通過分析《玄元膚論》，比較合理地評價趙獻可的學術思想，了解其理論的構建方式和適用範圍，會更有助於我們的臨床應用。
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