珍藏版｜各類抗菌藥物的主要特點及選用

抗菌治療是臨床上最常使用的療法之一。本文結合我國最新版《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》等文獻[1][2][3]，對抗菌藥物的相關要點進行簡要梳理。

抗感染藥物：用於治療各種病原體（細菌、真菌、衣原體、支原體、病毒、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物，其概念較抗微生物葯稍寬泛。後者一般不包括抗蠕蟲葯。

抗菌藥物（抗細菌葯）：是指對細菌有殺滅和抑制作用的藥物。包括抗生素和其他合成或半合成的化學葯。

抗生素：是微生物，如細菌、真菌、放線菌等在生活過程中產生的對病原體或腫瘤細胞具有抑制或殺滅作用的物質。

按藥效可分為以下 4 類：

第 I 類：繁殖期殺菌劑：如青黴類、頭孢菌素類

第 II 類：靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素類

第 III 類：速效抑菌葯：如四環素類、氯黴素類與大環內酯類

第Ⅳ類：慢效抑菌葯：如磺胺類

以上 4 類葯的聯用效果為：

I+II = 協同（增強）；I+III = 拮抗（可能）；II+III = 協同（增強或相加）；I+Ⅳ= 協同

根據結構，抗菌藥物可分為以下幾大類，部分大類中還含有多種小類或亞類：

1. β-內醯胺類：可分為青黴素類、頭孢菌素類、非典型 β 內醯胺類和 β 內醯胺酶抑製劑等亞類（表 1）。

因其對革蘭陽性（G+）、革蘭陰性（G-）菌及部分厭氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性強、毒副反應低、適應證廣，所以臨床較為常用。

表 1 β-內醯胺類藥物的分類及特點

2. 氨基糖苷類：目前仍是治療需氧 G- 桿菌嚴重感染的重要藥物。常用者包括：鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭黴素、核糖黴素、異帕米星、達地米星、阿斯米星、地貝卡星和新黴素等。

其共同特點是抗菌譜廣，抗 G-桿菌活性強於青黴素類和第一代頭孢菌素類藥物；對葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用；與 β-內醯胺類、萬古黴素類合用可產生協同作用等；無抗厭氧菌活性；對鏈球菌作用差；有耳、腎毒性。

具體適應證包括：①中、重度腸桿菌科細菌等 G-桿菌感染。②慶大黴素、妥布黴素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星等對銅綠假單胞菌有強大抗菌活性。

常和具有抗銅綠假單胞菌作用的 β-內醯胺類或其他抗菌藥物聯用於中、重度銅綠假單胞菌感染。但鏈黴素、卡那黴素等對銅綠假單胞菌無作用。

③鏈黴素或慶大黴素可治療土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，用於後者需和其他抗菌藥物聯用。④聯合用於嚴重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動桿菌感染的治療（非首選）。

⑤鏈黴素、阿米卡星和卡那黴素可用於結核病聯合化療。⑥新黴素僅可口服用於結腸手術前準備，或局部用藥；巴龍黴素僅可口服用於腸道隱孢子蟲病。

3. 大環內酯類：對大多數 G+ 菌、部分 G- 菌及一些非典型病原體，如軍團菌、螺旋體、肺炎支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、非典型分枝桿菌感染也有良效。

第一代藥物包括紅霉素、琥乙紅霉素、麥白黴素、交沙黴素、乙醯螺旋黴素、麥迪黴素等，目前已較少應用。

第二代藥物包括羅紅霉素、克拉黴素、阿奇黴素，副作用減少，療效增加。

泰利黴素和喹紅霉素為第三代該類葯，對前述耐葯菌有良好作用，且抗菌譜更廣，有較好應用前景。

具體適應證包括：①作為青黴素類過敏患者的替代藥物，用於治療鏈球菌敏感株所致的五官科感染及輕、中度肺炎、猩紅熱和蜂窩織炎；

②治療白喉及白喉帶菌者、空腸彎麴菌腸炎、百日咳、氣性壞疽、梅毒、李斯特菌病；③用於心臟病及風濕熱患者預防細菌性心內膜炎和風濕熱；④治療軍團菌病、衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統感染。

⑤第一代藥物主要用於上述感染的輕症患者。⑥阿奇黴素、克拉黴素等尚可用於流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道感染；或與其他抗菌藥物合用於鳥分枝桿菌複合群感染的防治。克拉黴素也可用於幽門螺桿菌的聯合治療。

⑦紅霉素及克拉黴素禁與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。

4. 四環素類：包括四環素、金黴素、土霉素及半合成的多西環素、美他環素和米諾環素。抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、布魯菌屬、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，有良好抗菌活性。

作為首選或可選藥物，可用於以下疾病的治療：①立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和 Q 熱。

②支原體感染，如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等。③衣原體屬感染，如衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫、宮頸炎及沙眼衣原體感染等。

④回歸熱、布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用）、霍亂、兔熱病和鼠疫。⑤治療青黴素類過敏患者的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病。

⑥炎症反應顯著的痤瘡。⑦米諾環素可作為多重耐葯鮑曼不動桿菌感染的聯合用藥。

5. 氟喹諾酮類：常用者包括諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對 G+球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用強。

其主要適應證包括：①肺炎克雷伯菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等 G-桿菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宮頸炎。

②諾氟沙星限用於單純性下尿路感染或腸道感染。但其耐葯株已超過 50%。

③左氧氟沙星、莫西沙星等可用於鏈球菌所致的五官科感染；肺炎鏈球菌、支原體、衣原體，以及敏感 G-桿菌所致的下呼吸道感染。

④可首選用於傷寒沙門菌、志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致的成人腸道感染。

⑤治療腹腔、膽道及盆腔感染時，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。⑦莫西沙星可單葯治療輕症複雜性腹腔感染。

⑧治療 MSSA 屬感染。但 MRSA 對本類藥物耐葯率高。

⑨左氧氟沙星等部分品種可作為耐葯結核分枝桿菌和其它分枝桿菌感染的二線聯合用藥。

⑩已不推薦本類藥物用於淋球菌感染，並應嚴格限制其作為外科圍手術期預防用藥。

注意事項：18 歲以下未成年患者避免使用。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物吸收，應避免同服。不宜用於有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。

6. 林可醯胺類：包括林可黴素和克林黴素。對 G+ 菌及厭氧菌具良好活性，但肺炎鏈球菌等對其耐藥性高。

其適應症包括①敏感厭氧菌及需氧菌（鏈球菌及金葡菌等）所致的下呼吸道、血流、皮膚及軟組織感染、骨髓炎；

②與抗需氧 G- 菌藥物聯用，治療婦產科及腹腔感染。

7. 甘氨醯環素類：目前只有替加環素。其作用機理和抗菌譜與四環素類相似，但目前的耐葯率較低。對耐多葯的葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌、不動桿菌具高度抗菌活性。

對棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、厭氧菌、快速生長分枝桿菌、李斯特菌，以及支原體等也敏感。對鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性。但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對其耐葯。

8. 氯黴素類：包括氯黴素、甲碸黴素，具廣譜抗微生物作用，包括 G+、G-菌、厭氧菌、立克次體屬、螺旋體和衣原體屬等。

因病原菌對其耐藥性高及骨髓抑制等嚴重不良反應，氯黴素的應用普遍減少。但其易透過血-腦、血-眼屏障，並對傷寒沙門菌、立克次體等細胞內病原體有效，仍有一定應用指征。

甲碸黴素對流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌有殺菌作用；對其他細菌僅有抑菌作用。而銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸桿菌屬、粘質沙雷菌、吲哚陽性變形桿菌屬、MRSA 和腸球菌屬對其耐葯。

9. 利福黴素類：包括利福平、利福黴素 SV、利福噴汀及利福布汀等。抗菌譜廣，對分枝桿菌屬、G+菌、G-和不典型病原體有效。

①利福平是結核病、非結核分枝桿菌感染、麻風等聯合化療的主要藥物。利福噴汀可替代利福平作為聯合用藥之一。利福布汀可用於合併 HIV 患者抗分枝桿菌感染的防治。

②利福平也可用作腦膜炎奈瑟菌咽部慢性帶菌者或流腦密切接觸者的預防用藥；但不宜用於流腦的治療，因細菌可能迅速耐葯。

③在個別情況下，對 MRSA、甲氧西林耐葯凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所致嚴重感染，可採用萬古黴素聯合利福賓士療。

10. 糖肽類：包括萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧等。

適用於①耐葯 G+菌所致的嚴重感染，包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐葯腸球菌屬及青黴素耐葯肺炎鏈球菌所致感染；也可用於對青黴素類過敏患者的嚴重 G+菌感染。

②治療粒細胞缺乏症並高度懷疑 G+菌感染的患者。③萬古黴素尚可用於腦膜炎敗血黃桿菌感染。④口服萬古黴素或去甲萬古黴素，可用於重症或經甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎。

⑤萬古黴素或去甲萬古黴素通常不用於手術前預防用藥。但在 MRSA 感染髮生率高的醫療單位及/或一旦發生感染後果嚴重的情況下，如某些腦部手術、心臟手術、全關節置換術，也有主張採用其單劑預防用藥。

⑥替考拉寧不用於中樞神經系統感染的治療。

11. 多黏菌素類：常用者為多粘菌素 B 和 E。對需氧 G-桿菌包括銅綠假單胞菌作用強，腎毒性較明顯，主要供局部應用。

其全身應用的適應症為：①其他藥物治療無效的多重耐葯銅綠假單胞菌所致嚴重感染；以及廣泛耐葯 G-菌所致各種感染。

②局部用於創面感染或霧化吸入治療呼吸道感染。

③口服用作結腸手術前準備，或中性粒細胞缺乏患者清除腸道細菌，降低細菌感染髮生率。

11. 環脂肽類：主要為達托黴素。對葡萄球菌屬（包括 MRSA），腸球菌屬（包括萬古黴素耐葯菌株），鏈球菌屬（包括青黴素耐葯菌株），JK 棒狀桿菌、艱難梭菌和痤瘡丙酸桿菌等 G+ 菌具有良好抗菌活性。對 G- 無效。

適用於複雜性皮膚及軟組織感染、金葡菌所致血流感染 (包括感染性心內膜炎)。因可被肺泡表面活性物質滅活，故不用於治療肺炎。

12. 噁唑烷酮類：主要為利奈唑胺，可抑制細菌蛋白質合成。對金葡菌（包括 MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括 MRCNS）、腸球菌屬（包括 VRE）、各類鏈球菌（包括青黴素耐葯株）均有良好抗菌作用。

對卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、艱難梭菌有抗菌作用。對支原體屬、衣原體屬、結核分枝桿菌、鳥分枝桿菌、巴斯德菌屬和腦膜炎敗血黃桿菌亦有一定抑制作用。

腸桿菌科細菌、假單胞菌屬和不動桿菌屬等非發酵菌對其耐葯。臨床主要用於 MRSA 屬、腸球菌屬等多重耐葯 G+ 菌感染。

13. 磷黴素類：抗菌譜廣，可影響細胞壁早期合成。與 β-內醯胺類、氨基糖苷類合用有協同抗菌作用。

口服劑包括磷黴素氨丁三醇和磷黴素鈣，分別用於防治尿路及腸道感染。注射劑可用於治療金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括 MRCNS 株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染等。

治療嚴重感染時需加大劑量並與其他抗菌葯聯用，如治療 MRSA 重症感染時，需與糖肽類抗菌葯聯合。

14. 磺胺類：屬廣譜抗菌葯，對 G+菌和 G-均具抗菌作用，但細菌對其耐葯現象普遍。

①磺胺多辛、復方磺胺甲噁唑、復方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所致的尿路感染、傷寒和其它沙門菌屬感染、肺孢子菌肺炎、小腸結腸炎、耶爾森菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染；以及部分 MRSA 感染及星形奴卡菌病等的防治。

②磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧葯聯合，可用於氯喹耐葯蟲株所致瘧疾的防治。

③柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用於治療潰瘍性結腸炎。

④磺胺嘧啶銀主要用於預防或治療燒傷繼發創面細菌感染。醋酸磺胺米隆適用於燒傷或大面積創傷後的銅綠假單胞菌感染。

15. 硝基咪唑類：包括甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等。

其適應症包括：①各種厭氧菌感染，如腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，治療混合感染時，需與抗需氧菌藥物聯用。

②口服治療艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。但幽門螺桿菌對甲硝唑的耐葯率上升，且有地區差異。

③腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。

④與其他抗菌藥物聯合，可作為某些盆腔、腸道及腹腔手術的預防用藥。

⑤用藥期間飲酒及含酒精飲料，可產生戒酒硫樣反應。

16. 呋喃類：包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林，其臨床應用已逐漸減少，且不宜長期應用。

呋喃妥因可用於治療急性單純性膀胱炎或預防尿路感染。呋喃唑酮主要用於治療腸道感染。呋喃西林僅局部用於治療創面、燒傷、皮膚等感染；也可用於膀胱沖洗。

附表：抗真菌藥物的分類及特點

編輯：王妍呼吸君

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參考文獻：

1.http://www.gov.cn/foot/site1/20150827/9021440664034848.pdf

2. 楊世傑主編。藥理學。人民衛生出版社，2010 年，第 2 版，P379-443.

3. 陳新謙，金有豫，湯光，主編。新編藥物學，2011 年，第 17 版，P34-122.