慢性腎功能衰竭治療驗案 肖相如

慢性腎功能衰竭治療驗案

患者白某某，女，36歲，河北省唐山市玉田縣人，2000年5月2日初診。患者慢性腎炎多年，在中日友好醫院做腎穿剌病理活檢，病理診斷為中度系膜增生性腎炎，去年發現腎功能損害，曾在北京多家大型中、西醫院住院治療，病情不能控制，腎功能持續惡化。後來因為我主辦「慢性腎功能衰竭的整體功能代償療法」的全國學習班，有一位唐山的學生學習以後，回去告訴她，說我研究了一種治療慢性腎衰的新理論，已經治療了許多病人，效果不錯，讓她來找我治療。病人就診時的主要臨床表現為：腰痛，疲乏，胃脹不適，食欲不振，下肢冰冷，口苦口乾，大便不暢，小便黃，月經量少色黑，舌紅苔黃厚膩，脈弦。近期化驗腎功能：SCr：563umol/L，BUN：17.6mmol/L。HB：98G/L。尿檢：PRO：＋3，BLD＋3，尿沉渣鏡檢：RBC：10～15/HP。西醫的診斷已經明確，中醫辨證為寒熱錯雜，濕熱中阻，升降紊亂，濁瘀互結。治療宜寒溫並用，辛開苦降，清熱化濕，活血瀉濁。方用半夏瀉湯加味：

半夏10克，乾薑10克，黃連10克，黃芩10克，生曬參6克，炙甘草6克，大棗12克，肉桂6克，水蛭6克，生大黃6克，荷葉15克，桑寄生15克，土鱉15克，石韋30克，白茅根30克。

上方7付，每日1付水煎取1000毫升，去滓後再煎取600毫升，分3次於飯前1小時溫服。

5月10日二診，服上後，自覺癥狀明顯減輕，胃脹、口苦口乾、腰痛、下肢涼都減輕不少，大便通暢，舌苔黃膩也見變薄。患者說治療了這麼多年，吃了這麼多的葯，沒這麼輕鬆過，治療的信心大增。既然葯已對證，理當效不更方，繼續用上方堅持服藥1個月，化驗檢查，腎功能和尿檢都有好轉，繼續用上方加減治療至1年，腎功能、尿檢完全正常。此後如有不適，仍用上方間斷服用，現在也還來複診，腎功能、尿檢一直正常，一直堅持正常上班。

白女士從此成了中醫的信徒，也介紹了好多的她的病友來找我看病。她跟我說：我以前的好多病友都已經去世了，我真是太幸運了，是中醫救了我的命。

那麼，對於白女士被西醫診斷為「中度系膜增生性腎小球腎炎、腎功能衰竭」的問題，中醫怎麼治療呢？

醫生在看病的時候，病人的癥狀體征會很多，慢性疾病尤其如此，醫生要有能力在這複雜紛繁的癥狀之中找出主要的癥狀，找出癥狀之間關聯性。在這位白女士的身上，最主要的癥狀是什麼？哪些癥狀之間具有關聯性呢？在白女士的癥狀中，最重要的表現是胃脹，胃脹、口乾口苦、下肢冰冷之間具有關聯性。

判斷一位醫生水平的高低，也主要是看這位醫生能不能以最快速度找出病人的關鍵癥狀，找出癥狀與癥狀之間的關聯性。大家如果住過醫院，可能會看到這樣的情況，住院醫生或實習醫生在接診病人的時候，會一遍一遍的去問病人，就是怕漏掉了什麼癥狀，而教授來查房的時候，往往會只問病人幾個簡單的問題。因為住院醫生還在找關鍵癥狀，而教授只是需要通過幾個問題來證實他已經找到的關鍵癥狀。作為中醫，要培養這種能力，就必須多臨床，多讀書。而且讀書更加重要，因為中醫必須讀經典著作，必須讀歷代名醫的著作，而這些著作都是文言文，現在絕大多數的醫生讀不了，這也是為什麼現在大家抱怨好中醫少的主要原因。象白女士的這個病，如果不學好中醫的經典著作《傷寒論》和金元四大家之中的脾胃派李東垣的書，是不可能治好的。

生命科學的主要目的就是研究生命的運動規律，因為只有掌握了生命的運動規律，才可能據此判斷生命活動的正常與異常，並據此提出改變生命活動異常的方案。比如西醫發現了人體的血液循環規律、氣體交換規律、能量代謝規律等等。中醫也發現了體許多運動規律，其中最重要的是氣機的升降出入規律。

中醫最大的特點就是整體觀念，整體觀念首先強調人和自然的統一性，中醫稱為「天人相應」，或者叫「天人一整體」。自然是人類生存的條件，人類是自然的組成部分，人類的生命活動和自然的運動變化保持一致。自然的基本規律就是陰陽。

《老子》第二十五章中有： 「人法地，地法天，天法道，道法自然」。

《周易·繫辭上》中說：「一陰一陽之謂道」。

《內經.素問.陰陽應象大論》中說：「陰陽者，天地之道也」。

《老子》認為，道是自然。《周易》和《內經》認為道是陰陽。綜合上述三部經典的意思，自然的規律就是道，道就是陰陽，自然的規律就是陰陽的規律。

那陰陽的規律是什麼呢？

陰陽的規律有很多，其中有一條基本規律就是升降規律，即陰昇陽降。大家都知道，對上下的方位劃分陰陽，則上為陽，下為陰，即陽在上，陰在下。而陰陽的運動規律則是陽降陰升的，因為陰陽必須相互作用，才會產生變化，才能化生萬物。如果陽本身在上，再向上走，陰本身在下再向下走，那陰陽就分離了，事物就不可能發生變化了，生命的運動也不會產生了。大家去看看《周易》的卦象（見下圖），泰卦是三陽爻在下，三陰爻在上；否卦是三陰爻在下，三陽爻在上。泰卦的卦象昭示的意思是，陽本位於上，現陽爻在下，意為陽氣下降，陰本位於下，現陰爻在上，意為陰氣上升，陰昇陽降，為陰陽相交，事物有了發生、變化的基礎，所以是吉象；而否卦正好與泰卦相反，陽本位於上，現陽爻在上，為陽氣不降，陰本位於下，現陰爻在下，為陰氣不升，為陰陽不交，事物失去了發生、變化的基礎，所以是凶象。

泰卦

否卦

因為天人相應，所以人體最重要的運動規律也是升降規律，所有的臟腑功能都有固有的升降規律，而各臟腑的升降又共同構成了人體總體的升降運動，以此維持生命活動的正常進行。五臟之中，心肺居於人體的上部，所以心肺是以降為主的，肝腎居於人體的下部，所以肝腎是以升為主的，脾胃居於人體的中部，脾氣主長，胃氣主降。更為複雜的是，臟腑之間的升降也是相互協調的，如果某一臟腑的升降功能失調，就會影響到其他臟腑的升降功能，導致人體發生疾病。我估計絕大多數的中國人應該都聽說過「心腎不交」，很多朋友還互相之間開玩笑說：「你心腎不交了吧？」這裡所說的「心腎不交」指的就是心和腎升降功能失調了。心位於人體的上部，中醫稱為「上焦」，《內經》認為心為「陽中之太陽」，主神志、主血脈，就是說心的陽氣很旺盛。腎位於人體的下部，中醫稱為「下焦」，《內經》認為腎為「陰中之少陰」，腎主水，主生長發育，主藏精。正常情況下，心的陽氣下降，以溫暖腎臟，幫助腎的陽氣，以推動水液的運行，使腎所主的水不致寒冷、泛濫；腎水必須上承以濟心陰，使心火不致亢盛。這就是所謂的「心腎相交，水火既濟」。如果心陽不能下降幫助腎陽以溫化水液，就會使腎水泛濫，出現尿少、水腫等癥狀；如果腎水不能上承以濟心陰，就會導致心火亢盛上炎，出現心煩、失眠等癥狀，這就是心腎不交的表現。脾胃居於人體的中部，中醫稱為中焦，胃主受納、降濁，也就是接受飲食水谷，飲食水谷因為胃氣的下降而下行被消化吸收，消化後的糟粕因胃氣的下降而從肛門排泄，因此胃氣必須下降，胃氣以降為順，治胃的時候，是以通為補，以降為補，如果胃氣不降，就會出現胃脘部脹滿，甚至出現噁心嘔吐等胃氣上逆的癥狀；脾主運化、升清，也就是飲食水谷經過胃進入人體，在脾的運化作用下精微物質（也就是營養物質，中醫也稱為清氣）被吸收，經過脾的升清作用而向上輸送到肺，再經過肺的宣發、肅降而輸布到全身，因此，脾氣必須上升，脾氣以升為健，治脾的時候必須升脾氣，如果脾氣不升，就會出現腹脹腹瀉等癥狀。如果脾氣不能升，胃氣不能降，則氣機會壅塞在中焦，其典型的癥狀就是胃脘部脹滿，中醫稱為「痞證」。脾胃的升降紊亂，導致中焦的氣機壅塞，除了出現「痞證」以外，還因為阻塞了人體氣機升降的通道，而影響其他臟腑的氣機升降，表現出複雜的證候，如陽氣被阻隔於上，火不下行，而出現上熱下寒的表現。

在白女士的癥狀之中，有胃脹不適，就是胃部脹滿，中醫的術語就是「痞」，見到「痞」就可以告訴我們病人的體內存在氣機的升降紊亂了；同時還有口乾口苦和下肢冰冷，是典型的上熱下寒證，形成機理是由於脾胃的升降紊亂，中焦的氣機壅塞，阻塞了人體氣機升降的道路，陽氣不能下降，火郁於上，而出現口乾口苦的上熱證，陽氣不降，下部失去陽氣的溫暖，而出現下肢冰冷的下寒證。這就是白女士疾病的關鍵所在。

在《傷寒論》中就有一個專門治療「痞證」的名方半夏瀉心湯。半夏瀉心湯的藥物組成有半夏、乾薑、黃連、黃芩、人蔘、甘草、大棗。半夏的性味是辛溫的，功效可以化痰燥溫，和胃降逆止嘔；乾薑的性味是辛熱的，功效可以溫中散寒，健脾止瀉；黃連的性味是苦寒的，功效可以清心胃之火，燥濕止利；黃芩的性味也是苦寒的，功效可以清肺熱、膽熱，可以加強黃連的清熱作用；人蔘、甘草、大棗三味的性味都是甘平偏溫的，主要功能是健脾益氣，並且可以調和諸葯。全方藥物雖然只有七味，卻蘊藏了很多的配伍技巧，概括為「寒溫並用，辛開苦降，攻補兼施」。半夏、乾薑，性味辛溫，可以祛寒、燥濕、升脾陽，恢復脾的升清功能；黃連、黃芩，性味苦寒，可以清胃熱，降胃氣，恢復胃的和降功能。脾氣能升，胃氣能降，則中焦的痞塞消除，人體氣機升降的道路通暢，陽降陰升，則上熱下寒的癥狀可以解除。人蔘、甘草、大棗，補益脾胃，強壯正氣，使脾胃自身的功能加強，氣機升降的動力更加充足。黃連、黃芩是寒的，半夏、乾薑是溫的，這就是寒溫並用；半夏、乾薑是辛的，黃連、黃芩是苦的，這就是辛開苦降；半夏、乾薑、黃連、黃芩是祛邪的，人蔘、甘草、大棗是扶正的，這就是攻補兼施。在一張七味葯的方子中，用了這麼多的技巧，而且在一般人看來是自相矛盾藥物，如寒葯和熱葯，補藥和瀉藥，能夠如此巧妙的配伍運用，按照對抗治療的思路完全是不可想像的。所以說，如果不能參透自然界的規律，想學好中醫，實在有點玄。

方中加小量的肉桂，可以加強溫下寒的作用，因為肉桂可以溫腎陽，通氣化，引火歸元；水蛭可以活血通絡，特別是可以通腎絡，因為水蛭生於水中，腎在五行中屬水，對於慢性腎衰的患者，用水蛭通絡更好；生大黃一方面可以活血，一方面可降濁，對於慢性腎衰時的濁邪停留，和中焦胃氣不降，都有很好的治療作用；荷葉能出污泥而不染，氣味芳香，可以升清而降濁；桑寄生補腎，是治療腎虛腰痛的良藥；土鱉破血通絡止痛，是治療瘀血腰痛要葯；慢性腎衰的患者若見腰痛，則多屬腎虛與瘀血並存，桑寄生與土鱉同用有良效；石韋、白茅根可以清利濕熱，是針對慢性腎炎的用藥。

白女士的舌象是舌質紅，舌苔黃膩，脈弦。舌質紅是熱象，舌苔黃膩是濕熱的徵象，弦脈是氣機被阻滯不通暢的徵象。從舌象、脈象來看，白女士是體內有濕熱阻滯，氣機不暢。那白女士體內的濕熱是怎麼來的呢？脾胃同居中焦，互為表裡，五行同屬於土。但是，脾為己土，陰土；胃為戊土，陽土。脾的運化、升清功能主要依賴於脾的陽氣，脾虛主要是陽氣的虛弱，因為陽氣虛弱而生寒，因為陽虛運化無力而生濕，所以脾的特性是「喜燥惡濕，喜溫惡寒」。胃的受納、和降功能主要依賴於胃的津液（津液屬陰，所以也稱陰液），胃虛主要是津液不足，因為陰虛而生熱，因為津液不足而生燥，所以胃的特性是「喜潤惡燥，喜涼惡熱」。如果脾胃虛弱，脾虛會生寒、生濕，胃虛會生熱、生燥，脾虛所生的濕和胃虛所生的熱互相蘊結，就成了中焦的濕熱，而半夏瀉湯的辛開苦降、寒溫並用、攻補兼施也是治療中焦濕熱的經典方法。半夏、乾薑的辛溫一方面可補脾陽，祛寒邪，化濕邪，另一方面辛溫發散可以遂脾氣的升發之性；黃連、黃芩之苦寒，一方面可以清胃熱，祛熱邪，另一方面苦寒降泄可以順胃氣下降之性，人蔘、甘草、大棗的平補脾胃則可以增強脾胃的功能，杜絕濕熱的再產生。和前面我們所講的升降紊亂聯繫起來，中焦脾胃的病絕大多數都是虛實互見，寒熱錯雜，升降紊亂。虛，是指脾胃虛弱；實，是指脾胃虛弱所產生的濕熱；寒因脾虛而生，熱因胃虛而生。

以上就是治療白女士的思維、用藥過程。