秦伯未中醫入門（四）

病因就是致病因素，分為內因、外因、不內外因三種。凡病從外來者為外因，病從內起者為內因，不屬以上範圍內的如意外創傷和蟲獸傷害等為不內外因。

外因方面以六淫為主，即風、寒、暑、濕、燥、火。寒、暑、燥、濕、風本為一年四季的常氣，春主風、夏主暑、長夏主濕、秋主燥、冬主寒，在正常的情況下稱為五氣。又因暑即是熱，熱極能化火，其餘風、濕、燥、寒在一定條件下亦能化火，因而又將「火」加入，一般稱作「六氣」。六氣本為正常氣候，亦稱「正氣」，如果非其時而有其氣，便是反常氣候，就叫「邪氣」，如風邪、暑邪、濕邪之類，又因這種現象都是越出常軌，故又叫「六淫」。

六淫是外感的主要因素，當人體內外環境失調時，感受六淫後即能發病。其中除暑和燥二氣在夏秋季節外，風、寒、濕、火、四季均能發現，故外感病因又以這四氣為最多。

1. 風：風性多動善變，流行最廣，常因季節不同，跟著氣候轉化，而有風溫、風熱、風寒之異。又常與其它邪氣結合為風暑、風濕、風燥、風火等，故前人稱風為百病之長。

感染風邪發病，輕者在上焦氣分為傷風，出現惡風、發熱、頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽、聲重。重者在經絡臟腑為「中風」，出現口眼歪斜，語言謇澀，半身不遂，粹然倒撲，輕微的移時即能蘇醒，嚴重的不省人事。但這種「中風」（中醫稱之為「真中風」）與由於內因引起者不同，必有「發熱或不發、有汗或無汗」等表證可辨。

風從內生的，多由陰血虧損或痰火熱甚所造成，使人昏厥、驚搐、暈眩、麻木、角弓反張等，雖似風的癥狀，但與外風截然不同，稱做「內風」。

2. 寒：寒為陰邪，性主收引。傷於體表者為傷寒，呈現惡寒、發熱、頭痛、身體疼痛、脈象浮緊、舌苔白膩等癥狀。直接傷於里者為「中寒」，呈現嘔吐清水、腹疼、腸鳴、大便泄瀉，並有嚴重的肢冷、脈伏。

祛散寒邪，只有辛溫一法，但傷寒以解表為主，中寒則宜溫中回陽。傷寒轉變可以化熱，不能固執溫散，中寒很少化熱，且常使陽氣日漸衰退。

寒邪最易傷陽，而陽氣衰弱的亦能產生寒象，如嘔吐、腹痛、泄瀉、肢冷等症，這是寒從內生，故稱做「內寒」。由於這種寒根本上由於陽虛引起，故治以扶陽為主，與中寒的溫法有所區別。

3. 暑：暑是夏令的主氣。根據《內經》說：「在天為熱，在地為火，其性為暑。」又說：「先夏至日為病溫，後夏至日為病暑。」可知暑病就是熱病，僅是季節上的分別而已。故感受暑熱，多見壯熱、口渴、心煩、自汗等熱症，由於暑熱傷氣，影響心臟，又常兼見喘喝、脈洪而虛。

暑熱挾風傷表，影響上焦，類似風溫症初起，有惡風、身熱、口渴、自汗等症。倘在烈日下長途奔走，或在田野勞動，感受暑熱，則身熱口渴，頭痛，氣粗，體重肢軟，精神倦怠，小便短赤，這就稱為中暑，也叫中暍。體質虛弱，過度勞累，汗多心弱，亦能頭暈，心煩，倒地不省人事，冷汗不止。

中屬是熱證，多因動（如烈日下勞動奔走）而得之，陽主動，故也稱陽暑；相反地，暑令有靜而得病的，即避暑於涼亭水榭，或貪涼露宿，迎風裸卧，因而發生惡寒、發熱、頭痛、無汗等症，或因恣啖生冷，再加上腹痛、泄瀉的，就稱做陰暑。陰暑實際上是一個寒邪症。

暑熱之氣最易傷氣傷陰，稽流不解，能使陰液耗傷，精神疲倦，有如虛癆，成為暑瘵。

暑熱往往挾有濕氣，這是由於天熱地濕鬱蒸的結果，或多啖瓜果，內先積濕，再感暑邪，則暑濕愈盛。故暑證常見胸悶、嘔惡等症，前人有治暑必兼治濕的說法。

4. 濕：濕為重濁之邪，粘滯難化。在外因中多指霧露或天雨潮濕，感受者發為寒熱，鼻塞，頭脹如裹，骨節酸疼。也有因坐卧濕地，居處潮濕，或水中作業，汗出沾衣，濕邪由皮膚流入肌肉、經絡，則發生浮腫和關節疼痛重著等症。

嗜食膏粱厚味，或過食生冷瓜果、甜膩食品，能使脾陽不運，濕自內生，稱作內濕。內濕在上則為胸悶、氣分不暢、痰多；在中則為脘痞、嘔吐、飲食呆減、消化不良；在下則為腹滿、溲少、大便泄瀉；也能上至頭為面浮，下至足為腳腫，流竄肌肉經絡為四肢酸痛。

濕屬陰性，與風邪結合為風濕，與寒邪結合為寒邪結合為寒濕，比較易治，若與熱邪結合為濕熱，則如油入面，急切難解。濕和熱性質不相同，濕熱病的癥狀亦多矛盾，例如濕溫症身熱，足冷，口渴喜熱飲，舌苔厚膩而黃，治療時必須雙方兼顧。

5. 燥：燥為秋季主氣，亦稱秋燥。外感秋燥之邪多在上焦，類似傷風，表現為微寒微熱，頭痛，口乾，唇乾，鼻干，咽喉干，乾咳無痰，或痰少黏滯挾血，大便燥結等。

燥亦為火之餘氣，熱病之後往往發現乾燥現象。燥與津血又有密切關係，津血內虧，燥證易起。凡此皆屬內傷，不同秋燥時氣外乘，故秋燥當於甘涼劑中佐入微辛清泄，此則但宜甘涼清潤。內傷燥證範圍較廣，在外則皮膚干糙，口唇燥裂，目唇燥裂，目澀，鼻孔覺熱；在內則渴飲、善飢，咽於噎膈，便閉，尿黃短澀等。

過服溫熱之品，或用汗、吐、下法克伐太過，均能傷津亡液，出現燥象，並能釀成萎躄、痙病、勞嗽等重症。

6. 火：從外因方面來說，火是一種熱邪，由風、寒、暑、燥、濕五氣所化。及其燔灼則充斥三焦，表現為口臭，喉痛紅腫，舌生芒刺，胸悶煩躁，口渴引冷，腹滿溲赤，甚至發斑發疹，神昏狂亂，迫血妄行，有如燎原之勢。

五臟亦能化火，稱做五志之火。以肝膽之火（又稱「相火」）最為多見，症現目赤，口苦，頭昏脹痛，面紅耳鳴，睡眠不安，亂夢顛倒，胸悶，脅脹，以及夢遺、淋濁等。不論五氣化火或五志之火，多為實火，當用苦寒直折，不是一般清熱其所能治療。

陰虛內熱，出現潮熱盜汗，面頰泛紅，虛煩不眠，舌紅光剝。或陽虛於下，火浮於上，出現牙痛、心煩、頭汗、耳鳴等症，稱為「虛火」。虛火是與實火相對而言，實火可瀉，虛火當補，實火可降，虛火當引之歸原。實火和虛火均有水虧現象，但實火多先火旺而後水虧，其勢急；虛火則先水虧而後火旺，其勢緩。

外感症由六淫引起，是指風、寒、暑、濕、燥、火之邪侵襲肌表的癥候。另有直接侵害內髒的如中寒等，雖屬外邪不能認作外感病。同時如內風、內寒、內濕，以及津血內虧之燥，五志內郁之火，雖與六淫的名稱相同，但性質不同，應加嚴格區別。特別是對於外因和內因錯雜並見的癥候，如外寒和內濕兼病及外寒和外濕兼病，同屬寒濕二邪，治法各異，必須分辨清楚。

疫癘之邪，亦為外來致病因素之一。疫是互相染易，不問大小，病狀相似，即傳染的意思；癘是指自然界一種毒戾之氣，危害健康最大，不同於普通的六淫之邪。癘氣的發生，多由淫雨、亢旱，或家畜瘟死，穢物腐敗等醞釀所成。從性質上分為寒疫和瘟疫兩項，多由口鼻吸受，直入腸胃，發病極速。

感染六淫之邪不即發病，經過一個相當時期方才出現病症，例如，冬天受了寒邪，到夏天才生溫病；夏天受了暑邪，到秋天才出現暑病。這就稱作「伏邪」。伏邪和新感相對，主要是從癥狀的表裡、輕重和傳變的遲速來鑒別。以溫病為例：新感溫病初起多表徵，來勢較輕，逐漸化熱，由表入里，傳變也比較慢。伏邪溫病初起無表證，一發作後就顯出內熱甚重，有傷陰耗液的趨勢，即使由於新感觸動伏邪引發，初起雖有表證，但它的傳變也特別迅速。

內因以七情為主，還有痰、瘀、寄生蟲等，同為重要因素。

1. 七情：七情即憂、思、喜、怒、悲、恐、驚，《內經》上指出：「怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。」又指出：「喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。」據此，七情發病是一種情志病，是因於外界事物的刺激，使精神上發生變化。由於外界刺激的不同，精神的變化也有不同的反映。常見的癥狀，如抑鬱不樂，喜怒無常，心煩意亂，驚惕善疑，失眠多夢，悲哀哭泣，不飢不食，胸悶太息，嚴重的神志恍惚，語言錯亂，如癲如痴。

七情引起的病變，主要是氣的變化，《內經》提出了氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣結，後人根據這些理論又有氣滯、氣壅、氣鬱、氣閉等名稱。總的來說，七情的影響最先是氣，氣與血是不可分離的，故病情進一步就影響到血。氣血受七情影響為病有虛有實，但在初期實多虛少，故以調達氣血，使其舒暢和平，實為重要步驟。

七情變化既由外界刺激引起，似可作為外因，但是與一般的外因發病畢竟不一樣。外因引起的只要去其外因其病即愈，七情已經在精神上起到變化，並使內在的生活情況改變，即使刺激不再存在時也不能立即恢復。

同樣的七情病，由於刺激有強弱，在病症上就有顯著的差別。同時，病人的體質和敏感性，對受病亦有極大關係，需要仔細觀察。

2. 痰：脾陽衰弱，水濕不化，凝聚成痰；肺熱煎熬津液，亦能成痰。痰與內髒的關係，以肺和脾最為密切。

痰的主要癥狀為咳嗽，阻礙氣機肅降則為喘息；亦能流竄經絡，出現手足麻木、舌強謇澀、瘰癧癭瘤等症。若和其它因素結合，有寒痰、熱痰、燥痰、濕痰、風痰等，則癥狀更為複雜了。

痰在病因中佔有重要地位，除了因痰生病之外，很多病症均能引起痰濁，既有痰濁必須兼顧。顯而易見的如傷風、傷寒，多有咳痰，疏散風寒劑中往往佐入化痰葯。中風症尤以滌痰開竅為治療要點。

3. 飲食：飲食為營養的泉源，但恣貪口腹，沒有節制，運化不及，亦能致病。如胸膈痞悶，脘腹脹痛，吐逆吞酸，或引起寒熱、頭痛、泄瀉的，稱做傷食。

傷食，多成腸胃病。即《內經》所說的「飲食自倍，腸胃乃傷」。也有本身消化薄弱，不能多食，食後飽脹，稍進油膩，大便溏薄，中醫稱為脾虛。並以能食不消化為胃強脾弱，知飢不能食為脾強胃弱。

4. 蟲：以蛔蟲、蟯蟲、寸白蟲等腸寄生蟲為常見。多由濕熱素重、飲食不潔、雜進生菜瓜果和香燥肥甘等而成。

患有腸寄生蟲病的癥狀，呈現面黃肌瘦，眼眶、鼻下黑色，鼻孔或肛門作癢，唇內生白點如栗粒，食慾減退或異常亢進，有的還嗜食生米、茶葉，腹內陣痛，面部變色。在小兒尤易釀成疳積，腹大堅滿，俗呼疳膨食積。

瘰瘵即傳屍癆，由癆蟲傳染，病在於肺。症見咳嗽咯血，失音氣促，骨蒸盜汗，面色晃白，顴紅如妝，傷人最甚。

病因雖份外因和內因，但不能把它們孤立起來看。中醫分疾病為外感和內傷兩大類，就以六淫和七情作為兩者的主因，其實，外因不通過內因不容易侵害人體，同樣地內因也往往由外因而引發。同時，除了發病的主因之外，還應當注意其他因素，如生活、營養、居住條件等，均有極大關係。

疾病的發生，有意外損害，既不屬於內因，又不屬於外因，稱為不內外因。

1. 房室傷：指色慾過度，精氣受傷。不僅身體虛弱，還易招致病邪。其癥狀多為面色憔悴，神情憂鬱，腰背酸痛，四肢清冷，夢遺滑精，陽痿早泄，因而引起心悸、盜汗、潮熱等。

2. 金刃傷：指刀劍創傷或跌打損傷一類。主要是體表腫痛、出血，或筋傷、骨折、皮爛，或淤血凝滯等。

3. 湯火傷：指湯水燙傷或火灼燒傷。

4. 蟲獸傷：指毒蛇猛獸等咬傷，除了體表受到直接傷害外，還能引起不同程度的中毒。

5. 中毒：一般多指食物中毒或藥物中毒，如《內經》所說：「診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷於毒，不先言此，猝持寸口，何病能中。」《金匱要略》也指出了「鹽多食，傷人肺」及「礬石生入腹，破人心肝」等。

不內外因和內因、外因也有關係，譬如刀傷後外邪再從創口侵入，能發生嚴重的破傷風。所以三因中任何一因，都不能把它孤立起來。

三因之說，最早見於《金匱要略》：「千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪入臟腑，為內所因也；二者，四肢、九竅、血脈相傳，壅塞不能，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。」後來陳無擇作《三因極一病證方論》（簡稱三因方），指出：「一曰內因，為七情，發自臟腑，形於肢體；二月外因，為六淫，起於經絡，舍於臟腑；三曰不內外因，為飲食、饑飽、叫呼傷氣，以及虎狼毒蟲、金瘡、壓溺之類。」以上二說雖然同樣分為三因，意義並不一樣。《金匱要略》以外邪為主，認為傷於皮膚和血脈為淺，即為外因；由經絡入臟腑為深，即為內因。是以病症的部位淺深分內外，不是從病因上分內外。三因方則以天人表裡立論，以六淫侵害、病從外來者為外因；七情所傷、病從內生者為內因；而以飲食饑飽等與六淫七情無關者為不內外因。從病因來說，當以三因方的分類較為明確，他在每類之後，還有論有方劑，可以采作參考資料。

病之來，必有因，一個原因可以生出多種不同的病，而同一個病症也可由各種不同的原因造成。所以中醫有「異病同治，同病異治」的特點，一個藥方能治幾種不同的病，有時在一種病上又必須用幾個藥方來治療。例如同一熱邪，有的表現為發熱，有的咳嗽，有的失血，只要求得是熱邪，病症雖異都能用清涼劑；又如同一發熱，有因熱邪、因寒邪、因血症而起的，發熱雖同而所以引起發熱的原因不同，就不能專用清涼退熱了。這是說明病因對於治療的重要性，故治療任何一種病，首先要把原因弄清楚。

為了便於初步掌握病因，我想把內因、外陰和不內外因加以合併和補充，提出十三個綱要，即：風、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、氣、血、虛，並綜合地結合一般治法，加以說明如下。這當然是不夠成熟的，而且必須在了解三因以後才能應用，但對臨症上尚有一定的幫助。

1. 風：輕者傷於表，症見鼻塞聲重，時流清涕，咳嗽；稍重則身熱頭痛，自汗或無汗。重者中於里，在經絡為口眼歪斜，手臂麻木，肌肉不仁，身體中著；在臟腑為口流痰涎，舌強語謇，昏不知人。

風邪從外來，必須驅之外出，治法不離辛散。在表宜宣肺疏風，在里宜追風達邪。至於治中風症而用滋陰熄風、滌痰或降火諸法的，乃屬類中風的療法，當於因虛、因痰、因火各因中求之。

2. 寒：傷於表，症見惡寒身熱、頭項強痛、體疼、無汗；中於里為嘔吐、泄瀉、腹痛、四肢厥冷。

寒邪亦為外邪，但性寒易傷陽氣，故在表用辛溫疏解，在里當溫中，倘表裡同病，則溫中散表並用。

3. 暑：輕者，症見身熱汗多，煩渴，倦怠少氣；重則為昏倒，壯熱，身軟，汗出、氣粗。

暑雖外邪，性熱耗氣，不當發汗。輕症宜宣熱卻暑，重症宜清心滌暑。暑與熱的差別在於暑挾濕氣，故常佐芳香之品。倘由於貪涼、飲冷而招致的陰暑病，根本上是一種寒症，可參照寒邪治療。

4. 濕：表濕，症見寒熱、頭脹如裹、胸悶、體重；內濕，在中焦為胸悶、舌膩、脾胃不和；在下焦為泄瀉、足腫，小便不利。積濕成水，則腹部腫脹，或流溢皮膚為上下浮腫。

濕系重濁有形之邪，用芳香可以化濕，苦溫可以燥濕，風葯可以勝濕，利尿可以導濕，通便可以逐濕。故在表宜發汗祛濕；在中焦輕者宜芳香化濕，重者宜溫燥濕濁；在下焦宜滲利膀胱或攻逐積水。濕與熱合，成為濕熱證，治法不離清熱化濕，就須衡量濕重熱清或熱重濕輕而隨症使用。

5. 燥：秋燥傷表，症見微熱，乾咳、鼻燥、口乾。津液枯燥，傷於內，則為口乾、消渴、唇燥皸裂、大便閉結。

在表宜辛甘微涼，清宣上焦；在內宜甘涼清潤，滋養肺胃。倘陰血枯躁而現動風癥狀，則應列入虛證範圍論治。

6. 火：邪熱燔灼，證見壯熱，口臭，腹滿便結；邪火鬱結不發，則症見煩悶、頭脹、喉腫、牙痛；君火上亢，則症見煩躁不寐，舌尖紅絳；相火不靜，則症見頭脹耳鳴，夢遺；虛火內燔，則症見潮熱盜汗，面部泛紅等。

火性炎上，其用為熱，治法以清降為主。實火宜承製，鬱火益宣發，君火宜寧靜，相火宜苦泄，虛火宜潛養。因火而熱，因熱而燥，明了火和燥，熱已包括在內。

7. 疫：寒疫，證見背寒頭脹，胸悶、手麻；瘟疫，症見壯熱神昏，咽痛、發斑。

疫症不循經絡傳變，雖有表時之分，大多邪伏中焦，治宜辟穢溫化，或清瘟敗毒。

8. 痰：風痰，多見咳嗽惡風；痰熱，多見咳嗽口乾；濕痰，多見咳嗽嘔吐；痰飲，多見咳嗽氣短；痰水停積，多見咳嗽胸脅作痛；痰氣凝結，多發瘰癧等。

痰的生成，不外濕聚、熱煉而成。濕宜健脾化痰，熱宜清肺化痰。然後再依具體情況，加以分別治療：外感用宣散，痰飲用溫化，痰水停積用瀉下，痰核瘰癧用消磨軟堅。痰的癥狀在外感和內傷症中經常出現，或作主症治，或作兼症治，隨症斟酌。

9. 食：傷食在胃，症見胸滿吞酸，噫出腐氣；在腸則為腹痛泄瀉。

食滯內阻，以消導為主，在胃宜消運，在腸宜導滯。因傷食而引起的其它病症，如痢疾等治法均不例外。

10. 蟲：蟲症多見心嘈，腹痛陣作，面色萎黃，甚則腹部膨脹如鼓。

有蟲當予殺蟲，一般多用殺蟲劑治療，亦有用辛酸苦降合劑，使蟲萎靡致死。

11. 氣：氣滯，症見憂鬱、惱怒、胸脅不暢、脘腹脹滿；氣逆，則症見胸悶堵塞、呼吸短促；氣浮，則症見心悸、驚惕、神思不安；氣陷，則症見萎頓睏倦、四肢無力、腹內常有下墜感。

中醫對於氣分病是極為重視的，《內經》說：「百病皆生於氣。」氣滯宜疏利，氣逆宜肅降，氣浮宜鎮靜，氣陷宜升提。一切血病往往由氣分引起，或雖不因氣分引起而須從氣分治療的，均宜密切注意。

12. 血：血熱，見妄行溢出之症；血寒，多見凝滯之症；血瘀多見癥積、月經閉阻。血不固攝，多見吐衄、崩漏不止。

血宜循行通暢，血病則不是流溢妄行，即是凝滯不行。行者當止，宜清涼，宜固澀；不行者當通，宜溫和，宜散瘀。其有氣虛不攝或氣滯瘀阻者，宜參用益氣攝血或理氣去瘀法。

13. 虛：精虛，症見腦鳴，脊背痛，腰酸，腳軟，陽痿早泄；神虛，為心悸，失眠，恍惚，健忘，不能思考；氣虛，為音低，呼吸短促，常感胸悶、疲勞，自汗，消化遲鈍；血虛，為頭暈，脫髮，爪甲不華，面色[白光]白，形瘦，膚燥，月經量少色淡，或經閉不潮。

虛證當補，精虛補腎，神虛補心，血虛補肝，氣虛補肺與脾。也可分為陽虛和陰虛，陽虛則怕冷，少氣，自汗，食減，大便溏；陰虛為骨蒸，怔忡，盜汗，遺精，經閉等。補陽宜甘溫益火，補陰宜以甘涼滋水為主。

十三個綱要里，我們把七情分散在各方面，加入了氣、血兩項。氣和血雖然不是病因，而且氣和血的病變常由多種原因引起，但已經引起了氣或血的病變，往往成為一個重要病因。比如因七情引起氣鬱，可以影響其他內臟產生一系列的病症，治療上也以調氣為主。所以《內經》對外感病指出風為百病之長，對內傷症又指出百病皆生於氣。很明顯，氣在病理上也是病因之一。此外，又補充了虛作為原因，虛是其他因素所致的後果，然既成為虛也能產生其他病變，例如傷風發汗太多，造成陽虛，症見汗出不止，即當從虛治；久瀉不止，造成脾腎兩虛，此時，可以拋棄發病原因不管，而從虛治；其他疲勞過度、房事過度造成的虛弱，和一般病後、婦女產後的虛弱症，同樣要從虛治。總之，因病可以致虛，因虛亦能治病，一到虛的地步，就成為一個病因了。

每個病因所引起的癥狀相當複雜，而且有的時候，病因和病症還有互為因果的情況。臨症上變化雖多，能夠抓住幾個主要的綱，依據表裡、虛實、寒熱的辨症方法，將主因、主症分別清楚，從而按照主治加減，便不至茫無頭緒。

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