以「女性生命網路調控觀」診治多囊卵巢綜合征

我起初作為一名西醫臨床醫師，從學習中醫到臨床上中西醫結合，經歷了一個漫長的不斷學習、總結、聯想、思索的過程。自上世紀50年代末起，我從腎主生殖的研究開始，首先著眼於卵巢的研究，其次著眼於卵巢軸的研究，再著眼於多個內分泌軸的研究，最後著眼於多系統、多靶點的研究，結合「女子以肝為先天」對女子情緒等反應的研究，逐步形成了女性生命網路調控觀的思想，致力於從治療患者的病到儘力使其身心健康。女性生命網路調控觀的內涵人是一個不斷在內環境和外環境調控中的以大腦為主帥的生命網路實體，這個實體包含著先天帶來的遺傳基因特色，體內各個系統、器官、組織、細胞、分子、原子等各自組成既獨立又互相聯繫的大、中、小、微、超微的億萬個不同網路體系，維持人體內環境的平衡，這就是生命網路調控學說。因我研究的是有關女性的問題，而女性和男性間的不同之處頗多，因此命之為女性生命網路調控學說。在女性生命網路調控觀指導下對多囊卵巢綜合征病因的認識我一直強調高雄激素是多囊卵巢綜合征（PCOS）的核心問題，是病人生命網路調控失調的主因。多囊卵巢綜合征是高雄激素、高胰島素及肥胖形成的「病三角」導致的性腺軸發育不成熟的疾病。我對多囊卵巢綜合征的研究始於上世紀60年代。我從清代舒馳遠《傷寒集注》中論閉經「腎虛痰實」中受到啟發，開始以補腎化痰法治療本病，並在自己製成的9日齡雄激素致不孕大鼠（9d-ASR）模型及臨床研究中發現，雄激素增高可導致三個惡性循環：高雄激素可抑制卵泡發育，並刺激卵巢被膜增厚，分泌更多雄激素；雄激素本身可引起上腹部脂肪增加和肥胖，脂肪細胞又能分泌大量雄烯二酮，雄激素還可通過上調胰腺內雄激素受體的表達，導致胰腺的胰島素和C肽分泌過多，高胰島素又刺激卵巢卵泡膜細胞分泌雄激素；高雄激素還可引起下丘腦的弓狀核內雄激素受體升高，促使神經肽Y、前阿黑皮素原等促食慾的肽類分泌增加，引起肥胖後造成脂肪細胞分泌的瘦素拮抗，還可抑制性腺中樞而導致無排卵。持續過高的雄激素影響到卵巢軸的發育成熟，再加上中樞產生的瘦素異常影響性中樞，使得卵巢無法正常排卵。多囊卵巢綜合征患者內生殖器雖已發育成熟，即任脈已通，但因先天或後天因素導致腎虛不能化氣，濕聚痰阻於沖脈，痰濕又阻斷了沖脈的下行，性腺軸失調，以致月經稀少無排卵或閉經、不孕。沖脈起於胞宮入里而上，絡於口唇，男性因無月經，太沖脈盛，血隨氣上升，於是有口唇周圍鬍鬚及沿體中線外展的性毛；女性因每月有月經，故太沖脈少有血上升，口唇等處無須或性毛。而多囊卵巢綜合征患者因受太沖脈痰阻，脈內血很少下脫而獨盛，故血隨氣而上，於是會如男性生口須及出現許多性毛。同時大量脂肪細胞產生的瘦素可促使血小板上的瘦素受體明顯增多而血黏度明顯升高，成為瘀的病理基礎。本病起因是腎氣不足，全身隨之出現高雄激素的大、小、微、超微環境失調，阻礙了精神-神經-內分泌-代謝-免疫等的生命網路調節。在女性生命網路調控觀指導下對多囊卵巢綜合征診斷及分型的認識在數十年臨床與實驗研究的基礎上，2006年我發表文章對多囊卵巢綜合征的診斷與分型提出了自己的認識，我一直堅持鹿特丹會議所提的3項診斷標準，不能三者選擇其二，而是要三者全部具備，同時排除遲發性腎上腺皮質增生、柯興氏綜合征、小卵泡綜合征、特發性多毛、下丘腦性閉經、甲狀腺疾病等疾病，方能診斷多囊卵巢綜合征。為了便於治療和研究，主張根據患者雄激素的來源和有無胰島素拮抗，將其分為二大型四小型：高雄激素型（PCOSⅠ型）：（1）PCOSⅠa型：增高的雄激素主要來源於卵巢。臨床可見無排卵，月經稀少，閉經或功能失調性子宮出血，口乾，多毛，痤瘡，肥胖，舌淡暗，脈細；常對克羅米芬有反應；血T升高或血logT/E2升高（≥0.97），LH/FSH>2.5。（2）PCOSⅠb型：其雄激素來自於腎上腺和卵巢，除以上癥狀外，還可見口不幹，身材粗短、肥實，腰臀比值（WHR）≥0.8，水牛肩，下腹或大腿外側有皮紋，乳房大主要為脂肪，乳頭較小、乳頭旁無粗毛，陰毛多，大腿皮膚毛孔粗糙，陰蒂可略增大，痤瘡不多，頭髮油膩，舌淡暗，脈細；對克羅米芬常無反應；除血T升高外，尚有血17α-OHP、DHEAS、血皮質醇升高，血雌酮/雌二醇≥1，LH/FSH可≤1，血瘦素水平升高，可有輕度的胰島素拮抗現象。高雄激素和高胰島素型（PCOSⅡ型）：即在PCOSⅠ型的基礎上合併有胰島素拮抗現象。（1） PCOSⅡa型：臨床以月經稀少和閉經為主。除PCOSⅠ型表現外，尚有向心性肥胖明顯，腰臀比值（WHR）≥0.8，在腋下區、頸背部、腰圍及外陰部等皮折處可見黑色素沉著或黑棘皮現象，常有高血壓或糖尿病家族史；對克羅米芬無反應；血T升高或logT/E2升高，空腹胰島素、胰島素釋放水平升高，血瘦素水平升高，甚至有糖耐量試驗異常。（2）PCOSⅡb型：本型包括卵泡膜細胞增殖症。均有高血壓或糖尿病家族史；對克羅米芬均無反應；兼具較重的PCOSⅠb型和較明顯的PCOSIIa型的臨床表現和實驗室指標特徵；血雄烯二酮水平明顯升高，血雌酮/雌二醇＞1，17a羥孕酮、DHEAS略升高。卵巢體積大於6立方厘米，間質體積明顯增大。在女性生命網路調控觀指導下對多囊卵巢綜合征治療思路的認識治療上我一直強調把患者作為「社會人」對待，堅持綜合治療，除內服中藥外，常常配合心理疏導、針刺、陰道塞藥、中藥熱敷等等，總之想盡辦法治好患者的身心病。「女子以肝為先天」，下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）是先天存在於腦中的，且在應激中，女性有比男性更易升高的特點等。CRH直接抑制促性腺激素釋放激素（GnRH），並抑制引起促排卵中GnRH正反饋的親吻素水平，CRH不但抑制性腺軸還影響免疫代謝等功能，多囊卵巢綜合征患者常易伴有肝鬱現象，引起CRH升高，而性腺軸又受到抑制現象，這是治療過程中不可忽視的因素。因此，治療中最重要的是把患者看成「社會人」，認識到男女的不同，對患者首先要通過詳細問病史，了解和正確處理其心理糾結，告以病情和治療方案，解除患者的不良情緒，以取得患者的配合，發揮患者的主觀能動性，改變不良的生活習慣，安排好生活與工作的關係，做到勞逸結合，避免過度的精神壓力。在現代的社會環境下，做到這些是不容易的，臨床上醫生要反覆講，讓患者明白治療本病，除了排卵、生育外，今後的身體健康以及愉快的生活更重要。除了心理疏導外，臨床上我非常重視配合針刺治療，緩解患者的精神壓力。其次是藥物治療，中藥主要以補腎化痰為主，臨床將本病分為腎陽虛痰阻、腎陰虛痰瘀互結和腎虛肝鬱三型。腎陽虛痰組者，以坤泰1號方為主補腎溫陽化痰，方中以仙靈脾補腎助陽，貝母清熱化痰為主葯；補骨脂陰中生陽，菟絲子補腎益精，陰陽雙補助仙靈脾補腎溫陽之功；皂角刺活血化痰，通血脈；全方可使腎陽充而化氣消痰以調經。腎陰虛痰瘀互結者，以坤泰2號方為主滋腎祛痰活血，方中以生地滋腎養陰，貝母清熱化痰為主葯；知母瀉無根之腎火而堅陰，龜板補腎滋陰，白芍養肝血，當歸補血活血調經；全方益腎陰清虛熱，減少腎中精血的消耗，消痰活血以調經。同時結合女性特點常注意肝鬱的問題，而加入調肝、清肝或除肝風的葯，配合針刺治療，提高效果。中藥治療療效穩定，但由於本病病情複雜，單純中藥難以較快立效，就要加用不同類相應西藥輔助。運用西藥時要視中藥之缺，以中醫辨證為指導，尊重實踐，跳出書本的框框，辨證短期地使用必要的激素等藥物，促使患者排卵和妊娠為準，通過排卵和妊娠的過程和結果來自我調整和恢復患者體內失控的生命網路。我們所要達到的最好療效，是既能在治療中促排卵、妊娠，又可在生育後通過間斷服藥，維持好患者的身心狀態，而防止遠期併發症的發生。(俞瑾)人物鏈接：俞瑾，全國名中醫，從事生殖內分泌學和中西醫結合婦科的醫教研工作數十年，曾獲美國NIH及國家級、省部級和市級等課題24項。1987年獲醫學論壇年度醫師獎，1997年被評為上海市領先專業中西醫結合婦科重點學科帶頭人。俞瑾創立了女性生命網路調控學說，並以此指導婦科多種疑難病的診治，不僅療效明顯提高，而且在醫學理論及思路方法上有所創新。針對多囊卵巢綜合征的研究，俞瑾率先提出了本病的分型標準，經過反覆臨床實踐，已經形成以「坤泰1、2號方」為主，結合運用適量西藥的中西醫結合分型診療模式，在臨床應用中取得很好療效和可複製性。
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