【全科思維訓練營】急性胸痛的全科診治思路

圖2 該患者的心電圖表現特點為，Ⅱ 、Ⅲ 、aVF 導聯的ST 段抬高0.1mV，V1～V4 導聯的ST 段壓低，提示急性下壁心肌梗死病情簡介主訴：患者男性，79歲，主因「持續性心前區疼痛4小時」於急診就診。現病史：患者於4小時前在家中搬重物後出現心前區壓榨樣疼痛，範圍「巴掌大小」，呈持續性，伴氣短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片（0.5mg）後癥狀無緩解。遂由120急救車送至北京大學人民醫院急診科就診。在給患者做心電圖的過程中，患者突然出現意識喪失、呼之不應，大動脈搏動消失，心電監護顯示為心室顫動。立即給予胸外按壓及非同步電除顫1次，患者恢復竇性心律，約4分鐘後意識恢復。查體：體溫36℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細小濕公式音。心界不大，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟、無壓痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。接下來需要考慮的問題是：1何謂急性胸痛？急性胸痛是指患者起病後24小時內就診的胸痛，患者主訴疼痛的典型部位常為胸骨和腋中線或腋後線之間的胸前區以及頭顱根部和腰椎之間的背部區域。該患者胸痛起病4個小時就診，屬於急性胸痛。2急性胸痛的常見原因有哪些？急性胸痛是臨床上就診患者的最常見主訴之一，常存在致命性基礎疾病，因而臨床診斷和鑒別診斷十分重要。在急性胸痛患者中，約有50%的病例是由心源性病因引起的，包括缺血性和非缺血性心臟病；而另外50%的病例是由非心源性的病因引起的（圖1）。3急性胸痛的臨床診斷須考慮哪些問題？知識點胸痛評估考慮的問題·PQRST（註：恰與心電圖各波的名稱相同）P-胸痛的促發或誘發因素及緩解因素（precipitatingorprovoking/palliationfactors）Q-胸痛程度的評分及程度（quality-intensity/painscore/quantity）R-胸痛的部位及放射部位（region，radiation）S-胸痛的嚴重性、伴隨癥狀及持續時間（severity/symptoms/duration）T-胸痛的持續時間及開始時間（timing/timeofonset）·CHESTC-胸痛開始的時間（commencedwhen）H-胸痛的病史及危險因素證據（history/evidenceofriskfactors）E-伴隨的其他癥狀（extra/additionalsymptoms）S-胸痛部位及放射部位（stays/radiation）T-胸痛的時間過程，持續時間（timing，howlonghasitlasted?）·PAINP-胸痛的部位（place/location）A-胸痛的緩解和加重因素（whatalleviates/aggravatesthepain）I-胸痛的嚴重程度（intensityscoring）N-胸痛的性質和特點（natureandcharacteristics）4該患者發生急性胸痛的危險因素是什麼？補充病史該患者有高血壓病史10餘年，最高220/120mmHg；否認糖尿病病史。吸煙史50餘年，每天10~20支；飲酒史50餘年，每日攝入酒精量約16g。危險因素上述因素是患者發生心源性胸痛的危險因素。該患者發生急性胸痛合併心室顫動的原因最可能是急性冠脈綜合征或者主動脈夾層。5結合上述病情及危險因素，為明確診斷應進行哪些輔助檢查？患者為老年男性，活動後出現心前區壓榨樣疼痛，持續時間長達4個小時，伴氣短、出汗，服用硝酸甘油片後無緩解，發生惡性心律失常（心室顫動），經心肺復甦搶救成功；患者存在高血壓、吸煙及飲酒危險因素，應首先考慮冠心病、急性心肌梗死的診斷。為進一步明確該診斷，應建議患者進一步行心電圖、心肌酶學及冠狀動脈造影檢查。如何判讀該患者的心電圖表現？6全科思維訓練營第5期（本欄目與北京大學醫學部全科醫學系合辦）[未完待續，接《用全科思維理清急性胸痛的診治思路》2](接《北京大學人民醫院 劉元生 朱繼紅 苗懿德》1)

知識點急性冠脈綜合征的心電圖表現急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相鄰導聯的ST段弓背向上型抬高（>1mm）或新出現左束支傳導阻滯；急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）廣泛導聯的T波倒置和ST段壓低，aVR導聯的ST段抬高（圖3）。要特別注意的是，有5%急性心肌梗死患者心電圖完全正常。急性心包炎的心電圖表現廣泛導聯的凹陷性ST段抬高，而aVR導聯的ST段壓低，其與急性非ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現正好相反（圖4）。7如何判讀該患者的心肌酶學改變？患者的心肌酶學檢查顯示肌鈣蛋白I（cTn-I）76.94ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）246.1ng/ml，肌紅蛋白720.3ng/ml，均明顯高於正常範圍，提示急性心肌梗死的診斷。急性冠脈綜合征的診斷中，心肌酶學指標改變可鑒別心絞痛與心肌梗死。如果酶學指標升高，可考慮心肌梗死的診斷。其中，肌紅蛋白升高的時間最早，恢復的時間也最早，而肌鈣蛋白的特異性較高，恢復的時間也最長，對急性心肌梗死的診斷價值也最高。同時，肌鈣蛋白濃度的升高也見於心力衰竭、急性腦卒中等（表2）。8如何判讀該患者的冠狀動脈造影結果？冠狀動脈（冠脈）造影顯示左主幹開口30%~40%×10mm狹窄，前降支近段至中遠段50%~90%×60mm狹窄，迴旋支中段發出鈍緣支處60%~70%×5mm狹窄，粗大鈍緣支近段次全閉塞；右冠狀動脈發出銳緣支後90%×5mm狹窄，中遠段60%~80%×20mm狹窄，遠段50%~90%×50mm狹窄（圖5）。冠脈造影結果表明，患者為冠脈「三支病變」，冠心病、急性心肌梗死的診斷明確。知識點診斷冠心病的金標準冠脈造影檢查是診斷冠心病的金標準。①冠脈粥樣硬化斑塊引起冠脈狹窄≥50%時，可診斷冠心病；②冠脈狹窄＜50%時，可診斷冠脈粥樣硬化；③冠脈狹窄≥75%時，需要給予介入治療或冠脈旁路移植術（CABG）。鏈接冠狀動脈可分為左冠狀動脈和右冠狀動脈，其中左冠狀動脈又可分為左主幹、前降支和迴旋支。因而，冠狀動脈可分為右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支和迴旋支三支主要血管，每支冠狀動脈又可分為近段、中段和遠段三段（圖6）。9如何選擇該患者的治療方案？該患者為高齡男性，冠心病急性下壁心肌梗死的診斷明確，冠脈造影顯示「三支病變」，其治療選擇為：·首選CABG；而溶栓治療使血管再通的方法發生出血的危險性較高；·抗血小板治療，可選擇阿司匹林或氯吡格雷，但考慮到高齡患者發生消化道出血的危險性較高，因此最好選用氯吡格雷；·降血脂治療，可以給予他汀類藥物，例如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；·硝酸酯類治療，可選用硝酸異山梨酯；·β-受體阻滯劑治療，可降低室顫閾值；·降壓治療，可選用長效鈣拮抗劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，還可加用螺內酯。10急性胸痛需要鑒別診斷的其他常見原因有哪些？由於胸痛患者的臨床表現和病史不同，不同人群例如女性、老年人、糖尿病、慢性腎病患者可能存在不典型表現，因此，胸痛的評價和鑒別診斷較為困難。急性胸痛是就診社區衛生服務中心患者的最常見的主訴和原因之一，醫生在接診此類患者時，須快速判斷胸痛的最可能原因，並做出轉診到專科醫院治療或是在社區繼續治療的決斷。這裡，我們強調其中的6種急性致命性胸痛，包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性心包炎、肺栓塞、張力性氣胸和食管破裂。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征是用於描述缺血性心臟病臨床表現的概括性術語，其涵蓋不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。其發生機制是由於易損動脈粥樣硬化斑塊的破裂引起血栓形成，使冠脈血流突然完全中斷或嚴重減少而引起胸痛的表現。急性冠脈綜合征是急性胸痛最常見且最嚴重的原因之一，須快速識別並予治療，以保護心功能和預防心律失常、心力衰竭和心源性休克的發生。（接《用全科思維理清急性胸痛的診治思路》2）

主動脈夾層主動脈夾層是最常見的致命性主動脈疾病。據估計，未能明確診斷的主動脈夾層在最初的48小時內，每小時的死亡率為1%~2%；如果一直未能診斷的話，一年的死亡率達到90%；如果能迅速診斷並得到治療，30天的生存率為80%~90%，10年生存率是55%；然而更糟糕的是，若將主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征，給予患者抗凝治療或溶栓治療，其後果十分嚴重。好發人群主動脈夾層主要見於老年人，70%的患者有高血壓病史，雙上肢脈壓＞20mmHg，5%的患者有過主動脈瓣修補或置換病史；而年輕的馬方綜合征患者主動脈夾層的發生率為5%。主要癥狀95%的主動脈夾層患者發生胸痛，其中84.8%為迅速起病。疼痛部位位於前胸者佔60.9%，位於後胸者佔35.9%，位於背部者佔53.2%；胸痛的性質呈劇烈者佔90.6%，銳痛者佔64.4%，撕裂樣疼痛者為50%，另有13%的患者伴有暈厥。對擬診主動脈夾層的患者，要立即進行胸部X線檢查，絕大多數患者可發現異常。但是，主動脈夾層的診斷需要CT及血管彩色多普勒以明確（圖7）。處理初始治療應為止痛及快速降壓，進一步處理取決於夾層位於主動脈近段還是遠段。對於近段夾層，需要外科手術替換受累的主動脈，而對於遠段夾層，可先用控制血壓的藥物治療。肺栓塞癥狀與體征肺栓塞的癥狀和體征多種多樣，特別是當患者合併阻塞性肺疾病、肺炎、充血性心力衰竭等基礎疾病時，其診斷更為困難。絕大多數肺栓塞患者主訴有急性胸痛和呼吸困難。胸痛的性質呈銳痛和胸膜性，有時患者可表現為持續性咳嗽、咯血、先兆暈厥及暈厥，患者還可有心動過速、呼吸急促、出汗、低血壓、低氧血症、低熱、焦慮、右室後負荷增加等表現。超過90%的血栓栓子來自下肢深靜脈血栓（DVT），因此，醫生還須要了解患者下肢的腫脹和疼痛情況。輔助檢查竇性心動過速是最常見的心電圖表現，但是典型的SⅠQⅢTⅢ心電圖表現僅佔20%；動脈血氣分析在排除肺栓塞方面不起決定作用；對於低危患者，D-二聚體（D-Dimer）＜500ng/ml時可排除肺栓塞。若患者擬診肺栓塞，需要做下肢多普勒超聲波、肺螺旋CT和通氣-灌注掃描及血管造影檢查（圖8）。處理①對於大塊肺栓塞的患者，當其收縮壓＜90mmHg或下降40mmHg持續超過15分鐘，但不存在膿毒症、低血容量或心律失常時，目前的指南推薦溶栓治療，並結合心血管支持治療（例如正性肌力藥物和補液）；緊急栓子切除術需要轉至心胸中心進行，但是死亡率仍很高。②對於次大塊肺栓塞的患者，需要低分子肝素和華法林抗凝治療至少6個月，若有抗凝治療禁忌證者，可以在靜脈內放置濾網。急性心包炎和心臟壓塞病因急性心包炎是最常見的心包疾病，其病因很多。其中以病毒性感染最多見，其他原因包括尿毒症性心包炎、腫瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及間皮瘤）。癥狀與體征急性心包炎最常見的癥狀有胸痛、發熱、身體不適及肌痛。胸痛典型者其疼痛位於胸骨後，可放射至斜方肌邊緣，當坐起來或前傾位時疼痛減輕，而當呼吸、咳嗽、活動或仰卧位時加重。同時，呼吸困難也很常見，當存在大量心包積液或心臟壓塞時則更為明顯。患者還可發生低血壓和心源性休克。陽性體征包括呼吸急促、心動過速、低血壓；可以觀察到Beck三聯征，即頸靜脈怒張、體循環低血壓及心音低頓。此外，還可出現奇脈（吸氣時脈搏減弱）及Kussmaul征（吸氣時頸靜脈壓反常升高）。診斷90%的急性心包炎患者可發生心電圖異常，呈廣泛導聯的凹陷性ST段抬高，而aVR導聯的ST段壓低。此外，還可出現QRS波群低電壓及電交替（圖9）。超聲心動圖檢查可以明確心臟壓塞的診斷。處理心包炎的處理取決於病因。絕大多數患者為特發性或病毒感染性心包炎，可進行簡單的卧床休息和非類固醇類抗炎藥物來恢復。對於其他病因的心包炎患者，有心包積液或複發時，需要專科處理。當診斷有困難時，需要血管造影以排除急性心肌梗死。食管破裂病因與診斷絕大多數食管破裂的患者是由胃鏡等器械設備檢查及活檢所致。對於任何近期進行過胃腸道器械檢查而出現胸痛的患者，應該高度懷疑食管破裂。此外，還應了解由於嘔吐引起的食管自然破裂（Boerhaave綜合征）。該病好發於中老年人，常表現為咳嗽、呼吸困難、背痛，可能有腹痛。查體可發現胸部或頸部皮下氣腫。胸部X線檢查可發現縱隔氣腫和氣胸（圖10）。處理一旦明確食管破裂的診斷，應選擇經靜脈給予廣譜抗生素，而非口服；此外，應插入鼻胃管以預防胃內容物進一步漏出。對於小的漏孔、醫源性原因及癥狀不明顯者，常需要保守治療。病情嚴重者則需要胸外科醫生的早期參與。[未完待續，接《用全科思維理清急性胸痛的診治思路》4]急性胸痛的全科診治思路4作者：中國醫學論壇報 來源：中國醫學論壇報 日期：2013-09-23此文章來源於www.cmt.com.cn

氣胸病因胸膜腔內積氣稱為氣胸，其可分為自發性氣胸和創傷性氣胸兩類，其中自發性氣胸的常見病因為慢性阻塞性肺疾病合併肺氣腫（圖11）或囊性纖維化等，但也可能無明確原因。且原發性自發性氣胸多發生在年輕、消瘦的個體，表現為突然出現胸膜性胸痛。處理當患者癥狀快速進展為氣喘、呼吸困難、紫紺及氣管移位時，須考慮張力性氣胸，並要迅速穿刺減壓以挽救生命。通常在鎖骨中線第二肋間隙行緊急穿刺減壓（大口徑套管）和引流。對於原發性自發性氣胸需要1次或2次抽吸氣體，並在24小時內複查胸部X線；而對於繼發性張力性氣胸，應該抽吸1次，然後進行引流。驚恐障礙和焦慮病因焦慮和驚恐發作時常有胸痛表現，患者會因胸痛就診並對自己的健康產生擔憂。然而，如果患者胸痛的潛在病因未能被識別並得到及時處理，那麼他們可能會頻繁就醫。驚恐發作常伴隨軀體癥狀，例如心悸、出汗、呼吸困難、眩暈、感覺異常及胸痛。此外，研究表明焦慮與較高的心血管病、高血壓、心肌病及心源性猝死發生率有關。這類患者發生胸痛可能有多種機制，例如過度通氣引起的肌肉、骨骼性的胸痛，急性焦慮引起的肋間肌牽張和食管運動障礙導致的胸痛等。處理表現為焦慮相關癥狀的患者需要進行重新評估並轉診至專科醫院進一步治療。苯二氮公式類藥物可以使驚恐障礙引起的胸痛發作頻率降低50%，而通過應用選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑和認知行為療法可以成功治療驚恐障礙。其他原因消化系統疾病引起的胸痛表現為突發下胸部、上腹部燒灼性疼痛，例如食管平滑肌痙攣、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊結石、膽囊炎和胰腺炎等疾病引起的疼痛。肺部疾病可引起胸痛和呼吸系統癥狀，例如咳嗽、氣短；而胸膜炎引起的胸痛為銳痛，在深呼吸或咳嗽時加重。（全文完）
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