PTA術中鞘周血栓及原位血栓抽吸

來自專欄血透血管通路超聲手記

動靜脈內瘺介入治療時必須置入導入鞘管，最近在一例嚴重狹窄的PTA病例治療中發現鞘周出現了以下改變。

下圖中可見鞘管周圍有中低回聲物質附著（藍色箭頭），形態不規則，有邊界，而在置入鞘管前並無這種回聲。擺動鞘管時這種物質也會隨鞘管擺動。這些都說明該回聲不是偽影。

另外，用彩色多普勒血流確認，這一部分有血流信號的缺失，更說明該處實體物質存在於血流之中。

這就是鞘管周圍的血栓。

鞘管置入血管時對血管內皮細胞是一種損傷，鞘管本身也是異物，所以置鞘有可能誘發血栓形成

當然在一般情況下並不常見，但如果合併血流瘀滯或者高凝狀態，就有可能出現。本例患者狹窄嚴重，內瘺靜脈血流緩慢，再加上球囊擴張時反覆的血流阻斷和球囊對血管內皮的刺激，可能是形成血栓的原因。

那麼如何處理？

可能的方法有好幾種。

第一，直接拔除鞘管。理論上血栓主要附著在鞘管上，拔除鞘管血栓就會脫落，有時會奏效，但是這是不一定的，原因是往往血栓還有部分附著在鞘管根部的血管壁上，而且因為這裡是內皮損傷的部位，也就很可能是血栓的起始部位。拔除鞘管後血栓仍可能附著在血管壁上，這種情況我們也曾經碰到過。

第二，再置入另一鞘管，然後通過這個鞘管放入介入器材進行處理，比如球囊擴張、活檢鉗鉗夾等，缺點就是需要另外穿刺，增加創傷，而且還可能誘發新的血栓形成。

第三，就是在原位利用這個鞘管本身進行抽吸，這個在血栓較大時可以考慮進行。方法就是在超聲監視下將鞘管後退至接近血管入口的地方，注意不要退出血管，這時血栓會位於鞘管開口的周圍，這時候使用注射器通過鞘管進行負壓抽吸，就有可能將血栓通過鞘管吸出，然後再拔除鞘管即可。

超聲下可以見到抽吸的過程。

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