近2.2萬名晚期癌症患者的血液里都測出來了什麼基因突變？

來自專欄癌症科普公號：癌度（iduudi）

血液做基因檢測到底準不準？花錢都幾乎測不出來什麼結果。對於這個問題有兩個答案。

答案1：不同的公司，不同的技術平台確實存在靈敏度的差異，也就是血液里有腫瘤的基因變異，但是沒有測出來，換了個靠譜的公司和技術平台測出來了結果。這個就可以判斷為"真不準"。

答案2：病人血液里腫瘤細胞釋放的DNA含量真的很少，而且動態性很大，2-4小時一半的遊離DNA就被降解了，即便是數字PCR的十萬分一的靈敏度也沒有測出來。這個就不能判斷為"不準"了，因為不能說一定要給出來測序結果，推薦的藥物使用之後一定見效果，其實誰也做不了絕對的這種保證。

今日，《Clinical cancer research》發布的一項研究可以給一個更為客觀的結果，這一研究包含50多種類型的癌症，對21807名晚期癌症患者的血液樣本進行深度測序，在血液樣本中檢測和分析了70多個癌症相關的基因變異。如上圖所示，可以看到多個癌症腫瘤血液基因檢測出體細胞的頻率，但不管是小細胞肺癌，非小細胞肺癌，還是乳腺癌等，沒有任何一個癌症類型可以100%都能檢測出基因突變，檢測出基因突變的概率跟患者所患的癌症類型、病理分期有關，另外還有一些未知的其他原因，比如可能在癌細胞休眠的時期抽血，這個時候也往往測不到突變。

好，既然我們接受了不是100%地測出來，那麼測出的結果，就一定準確嗎？答案是基本上是準確的。

如上圖所示，坐標軸的上面部分是組織樣本檢測的結果，下面是血液樣本檢測的結果，我們挑選出了TP53基因和EGFR基因，可以看到兩種樣本類型的一致性性還是很好（在同一個位置上面和下面的直線差不多是等長的）。即便是存在部分變化也是個別腫瘤患者經過治療所導致的。而且我們需要知道，即便是組織樣本穿刺做基因檢測，也有它的不足之處。

1、不易獲取，跟患者的體制特點有關。如果穿刺取樣時，患者的體位發生改變，則往往穿刺不準確。取到了癌症病灶旁邊的正常組織。

2、即使是取到了組織，但是由於腫瘤的異質性，取樣部位的癌細胞基因突變，不能代表其他未被穿刺取樣的組織基因突變頻譜。

3、尋找耐葯原因的時候，影像學CT觀察到的腫瘤病灶變大，但是變大的原因是那一部分腫瘤細胞的增殖結果呢，是內部的，還是外部的，或者是某個區域的病灶呢，其實只有穿刺到正在增殖的癌細胞才能找到耐葯的原因。

上面是組織樣本穿刺活檢做基因檢測的一些不足，從這個方面看，其實難有什麼完全絕對的樣本類型。我們再看血液樣本，下面是幾種常見癌症類型，當腫瘤進展之後，再次血液樣本做基因檢測找到的耐葯原因。

上面這個圖，灰色的部分是沒有找到耐葯的原因，這個概率還是不小的。左面圖片非小細胞肺癌，耐葯之後很長的那個黑色柱狀圖部分是T790M。其他的突變也有被檢測到，但是灰色的那部分區域，是抽血沒有測到基因變異，而且比例還是挺高的。

我們在看上面這個圖片，是對於一個EGFR基因L858R點突變病人的連續三次血液樣本基因檢測的結果，其實只在第三次測到了T790M突變開始出現，同時還伴隨有低頻度的MET基因擴增，這說明我們在選擇抽血做基因檢測的時機上，也需要格外注意。但是也不是說某一次什麼也沒有測到，或者是沒有找到耐葯原因，就完全放棄，這個其實也是不可取的。

總結一下，基因檢測是我們其中的一項工具，我們認識腫瘤的武器還有腫瘤標誌物，影像學CT檢查，患者自身的體感，蛋白的免疫組化檢查等等。在所有的檢測技術之中，沒有任何一種技術是絕對化的。我們也不建議從事基因檢測領域的工作人員做絕對承諾和保證。我們其實都在圍繞"維護病人的利益"而努力，但是在這個過程之中，誠實確實無比重要的。

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參考文獻：

Oliver A. Zill, PhD，et al., The landscape of actionable genomic alterations in cell-free circulating tumor DNA from 21,807 advanced cancer patients, May 18, 2018, clinical cancer research

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