抑鬱合併疼痛：診療該何去何從

疼痛（pain）是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷，它是一種主觀感受。而在臨床實踐中，精神科醫師在疼痛的診療面前，目前很多僅僅局限在阿片類藥物濫用處置上。

眾多內科醫師的刻板印象表示，在疼痛本身的治療上，精神科醫師並不需要參與會診。而患者則一方面認為精神科醫師對軀體疼痛往往不敢興趣，故不會主動向醫生敘述疼痛這一癥狀；另一方面，部分醫師問診時更多關注的是精神病的癥狀學，「潛移默化」地誘導患者忽略疼痛本身，讓其更多闡述自身精神病相關的癥狀。

基於此，來自紐約大學醫學院疼痛研究所的 Steven A. King 教授，在 2016 年 8 月的《精神病學時間》雜誌上發表了一篇個案報道，詳細介紹了一例在抑鬱症治療中合併有難治性疼痛的病例。

個案詳情

患者，男，57 歲，律師，被初級保健醫師診斷為「抑鬱症」8 個月余，自述妻子離世對其影響很大，嚴重影響其睡眠，情緒和工作，對任何事物都提不起興趣，失眠易怒，已中斷工作 2 月余，服用「帕羅西汀」3 個月，但自感癥狀無好轉，甚至當藥物劑量達到 50 mg/d，仍無效，為尋求進一步地救治，來到該院就診。

既往病史：請詳細的病史詢問，該患者自述 20 年前因車禍致下背部疼痛，因服用芬必得及萘普生等非甾體類抗炎葯（NSAIDs）導致上腹部疼痛，患者感到無法忍受，遂規律服用曲馬朵二年余，停用 NSAIDs 後，上腹部疼痛消失。疼痛真的與抑鬱無關？

Steven 博士對於疼痛方面的研究較為深入，他密切關注抑鬱症與疼痛之間的複雜關係。他認為疼痛可能是加重抑鬱癥狀的誘因之一，也可能是抑鬱症的外圍表現之一。即使患者既往有疼痛的前驅癥狀，目前罹患的抑鬱症也很有可能加重患者疼痛。也就是說，疼痛與抑鬱之間可以的關係可以表現為相互影響，相互加重，互為表裡的複雜聯繫。在醫師詢問該位患者有關疼痛的問題時，他表示可能與其抑鬱癥狀無關係，但經過醫生與其溝通，告知其疼痛與抑鬱間的聯繫後，他表示理解，並積極配合治療。

抑鬱合併軀體疼痛，藥物如何選擇？

患者曾服用「帕羅西汀」緩解抑鬱，但療效並不顯著，甚至患者感到無效。此時，臨床上可以考慮「度洛西汀」，這是一類 FDA 通過的可以緩解背部及其他軀體部位疼痛的抗抑鬱藥物。事實上，循證醫學證據顯示，去甲腎上腺素重攝取抑製劑（SNRIs）類抗抑鬱藥物的鎮痛效果較其他藥物顯著。但尚沒有證據顯示度洛西汀的抗抑鬱效果優於其他 SNRIs 及三環類抗抑鬱葯。考慮到此例患者的年齡過大，阿米替林應當禁用。遂予以「度洛西汀」治療。

曲馬多是否應該長期服用？

曲馬多，是一類非阿片類中樞性鎮痛葯，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，同時對去甲腎上腺素的重攝取也具有微弱的作用。藥理學研究顯示，發揮鎮痛效應的主要靶點是抑制去甲腎上腺素的重攝取過程，雖然服用曲馬多，可以明確地發揮鎮痛作用，同時有微弱的拮抗抑鬱的活性，但考慮到其阿片的成分，故有潛在藥物成癮及濫用的風險。在慢性背部疼痛的臨床證據研究中，尚未發現阿片類受體激動劑的潛在優勢，故應提醒患者成癮的風險，建議其逐漸減量直至完全停用。

緩解失眠癥狀，使用安定合理嗎？

在抑鬱合併疼痛的病例中，患者普遍訴失眠、難以入眠、睡眠質量差，部分患者私自服用苯二氮卓類藥物，如安定等緩解失眠癥狀。而在住院病人中，如若沒有及時識別患者的抑鬱癥狀，醫師囑其服用安定，後果將不堪設想。

首先，無論是慢性疼痛還是慢性失眠，現有的指南均指出，認知行為療法（CBT）是一線的診療方法。其次，慢性疼痛患者如若服用安定，將會導致痛覺過敏、疼痛閾值降低，加重其疼痛主觀感受和降低對止痛藥物的敏感性，這是一個得不償失的決策，應當引起醫生廣泛關注。

目前，尚沒有確切的診療指南，直接針對抑鬱合併慢性疼痛的方案，但詳細地病史詢問，既往地服藥史將會對臨床決策有一定的幫助。疼痛，這一類複雜的綜合征，精神科醫師同樣可以參與其中，發揮價值。

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編輯： linjingyu

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