護理核心制度

第一章　護理核心制度

護理質量管理制度

一、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。

二、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

三、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施並反饋到全體護士。

四、實行護理部、護士長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，並有記錄。

五、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結後，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。

六、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，並以質量改進回復書的形式彙報護理部，以達到持續改進的目的。

七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。

病區管理制度

一、病區由護士長負責管理，科主任及病區工作人員積極協助。

二、值班護士必須到床前向新住院患者詳細、清楚地介紹住院規則。

三、保持病區安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕、開關門輕、操作輕。

四、病區床單位的陳設和其他物品定位放置，整齊劃一，未經護士長同意，不得隨意搬動。保持床單位被服清潔衛生。

五、每天按時進行衛生清掃，保持病區清潔衛生，注意通風。病區內禁止吸煙。

六、在班醫務人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護理人員穿工作鞋。進行無菌操作時必須戴口罩。

七、護士長全面負責病區財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點，如有遺失，及進查明原因，按規定處理。管理人員變動時，應做好交接手續。

八、病人出院後，及時更換被服，消毒病單位及用品。

九、做好陪護的管理工作，嚴格控制陪護人數。

十、醫護人員在班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。病房冰箱不準放置私人物品。

十一、定期向病人宣傳衛生科普知識，做好病人心理護理、生活護理，指導病人及家屬遵守住院規則。

十二、定期召開干休座談會，聽取病人意見，相互溝通交流，改進工作。

十三、節約水電，按時熄燈，洗刷後及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

十四、病房廁所要乾淨、無味。

搶救工作制度

一、提高醫護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經常檢查維修，使其處於備用狀態。

三、護士緊密配合醫生參加搶救。醫生未到前，護士應根據病情採取應急措施。

四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時填寫《危重患者護理記錄》，記錄時間精確。

五、在搶救患者過程中，正確執行醫囑。在執行口頭醫囑時，必須複述一遍，兩人核對後方可執行；保留安瓿，核對無誤後棄去。搶救結束6小時內據實補寫醫囑並簽名。

六、特別護理患者需做輔助檢查時，必須有醫護人員陪同。

七、認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和採取保護性約束，確保患者安全。

八、做好搶救後的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。

分級護理制度

分級護理是根據病情規定及臨床護理要求，由醫生以醫囑的形式下達護理等級。級別分為特級護理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理，並作出統一標記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。

一、特級護理

1、病情依據：

（1）病情嚴重，變化大，需隨時觀察及時進行搶救的病人；

（2）各種複雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等；

（3）各種嚴重創傷、嚴重燒傷、大出血、休克、五衰及氣管切開的病人。

2、護理要求：

（1）入搶救室或監護室，設專人24小時護理。嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。

（2）制定護理計劃，設危重患者護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，並作好記錄，準確記錄液體出入量，注意保水、電解質平衡。

（3）認真細緻地作好各項基礎護理，嚴防併發症。

二、Ⅰ級護理

1、病情依據：

（1）病重、病危；

（2）高熱、昏迷、出血、五衰病人；

（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫及早產嬰兒或新生兒。

2、護理要求：

（1）嚴格卧床休息，生活上給予周密護理；

（2）注意情緒變化，做好心理護理；

（3）嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈博、呼吸、血壓。根據病情制定護理計劃，做好護理記錄。

（4）加強基礎護理，防止發生併發症。

（5）加強營養，鼓勵病人進食。

三、Ⅱ級護理

1、病情依據：

（1）病重期急性癥狀消失，大手術後病情穩定及骨牽引、卧石膏床等生活不能自理。

（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

（3）普通手術後或輕型先兆子癇。

2、護理要求：

（1）卧床休息，根據病人情況可在床上坐起或在床邊輕度活動。

（2）注意觀察病情和特殊治療或用藥後的反應及效果，每1-2小時巡視1次。

（3）做好基礎護理，協助翻身，加強口腔和皮膚的護理，防止併發症的發生。

四、Ш級護理

1、病情依據：

（1）慢性病、新入院等待檢查和手術者。

（2）各種急性病及手術後處於恢復期或即將出院的病人。

（3）能下床活動，生活可以自理者。

2、護理要求：

（1）每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握病人病情、思想情況。

（2）督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。

（3）進行衛生宣教。

護理交接班制度

一、各科應設晝夜值班人員，值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長的安排，對患者進行護理工作。

二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告、護理病歷及醫囑本。

三、在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

四、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報告、護理病歷及各項文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便於夜班工作。

五、交班中發現病情、治療器械、物品交待不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班後如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

六、護理病歷應由主班護理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要連貫性，運用醫學術語，如果進修護士或實習護士填寫交班本時，帶教護理人員或護士長要負責修改並簽名。

七、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理病歷要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交待不清不得下班。

八、交班內容：

1、患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、重危患者、搶救患者、大手術後或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交待。

2、醫囑執行情況、重症護理記錄、各種檢查標本採集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

3、查看昏迷、癱瘓等危重患者有無褥瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

4、常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，交接班者均應簽全名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

查　對　制　度

一、臨床科室：

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

2、除急救外，不得執行口頭醫囑。執行口頭醫囑時，護士應復誦一遍，經醫師核對後方可執行，事後督促醫師及時補記醫囑。

3、醫囑要按時執行，並嚴格三查七對一注意，可疑醫囑問清後方可執行。

三查：操作前、操作中、操作後查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

一注意：注意用藥後的反應。

4、清點藥品時和使用藥品前，應檢查質量、標籤、失效期和批號，不符合要求不得使用。

5、給葯前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品時要經過反覆核對。靜脈給葯檢查有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫。給多種藥物時，注意配伍禁忌。

6、輸血前，需經兩人查對無誤後，方可輸入。輸血中注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶（袋）內余血保留24小時後方可處理。

二、手術室

1、接手術病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及術前用藥。

2、手術前查對姓名、性別、診斷、手術部位。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點紗布塊、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數目；術畢，再清點複核一次。

4、凡手術留取的標本，應及時登記送檢並查對科別、姓名、部位和標本名稱。

5、用藥與輸血應按臨床科室, 查對制度, 要求進行查對。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性葯, 品要經兩人查對無誤後方可使用。

護理查房制度

一、護理查房包括行政、業務、教學查房。

1、護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規章制度執行情況，專科護理質量、重患護理、護理文書等情況。

2、業務查房（包括教學查房）：護理部組織，適時選擇典型病例，科室做好準備，查基礎護理、專科護理工作及新技術、新業務的開展情況等，討論重症護理或護理問題較多的病例。

二、護理部主任每月查房兩次（行政、業務查房各一次）；護士長每月行政、業務查房各二次，並有記錄。

患者健康教育制度

一、入院教育：1、知道自己有哪些權利義務。2、知道自己的分管醫生和護士。3、熟悉病區的生活環境：床頭呼叫器的使用。4、了解醫院規章制度：告知吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間、護理級別等，住院期間不擅自離院，未經主管醫生允許不得擅自使用自購葯。5、掌握標本留取、常規檢查要點。6、學會用教育資料，掌握用藥常識。

二、住院教育：1、常規住院教育：（1）您和家人是否可以參與教育活動。（2）診療活動的一般常識，學會反應病情、掌握檢查的配合要點。（3）了解疾病的一般常識。（4）心理衛生教育。（5）介紹住院費用的查詢。2、特殊檢查治療前的教育：（1）非介入檢查治療前的教育。（2）介入性檢查：告知檢查前後的飲食及檢查時配合要點。3、手術前後教育；術前教育：（1）了解術前簽字意義、（2）了解術前準備內容：身體方面、心理方面。術後教育：（1）術後環境介紹。（2）配合治療、能力鍛煉：配合護士完成術後護理，講解患方對傷口、引流管的自我保護、情緒的調節、活動與休息、意外損傷的防範、特殊用藥的相關知識等。（3）早期康復、功能鍛煉。

三、出院教育：1、出院後如何用藥。2、如何活動和休息。3、如何加強營養。

4、學會自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當運動、按時用藥、適應社會、保持愉快。5、按時複查。

護理會診制度

一、對於本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。

二、填寫護理會診記錄單，註明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好，經護士長簽字，打電話通知護理部質控組。

三、護理部負責會診的組織協調工作，即：確定會診時間、通知申請科室並負責組織有關護理人員進行護理會診。

四、會診地點常規設在申請科室。

五、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

六、參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

七、所填護理會診單由護理部留檔。

消毒隔離管理制度

一、護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。

二、護理、治療前後均應洗手，必要時用消毒液浸泡。

三、無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液，注射時做到一人一針一管一用一消毒一洗手。

四、病房定期通風換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布應專用，用後消毒。

五、被褥定期更換，臟被褥應放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點。

六、各種器械用具，使用後均需消毒，葯杯、餐具必須消毒後使用，便器應每次用後清洗消毒。

七、臟器移植的手術病人和有強烈傳染性的病人，應安置在單獨病室，病室應事先消毒。

八、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。

九、傳染病人按常規隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理，未經消毒的物品不許帶出病房，也不得給他使用，病人用過的被服應消毒後再交洗衣房清洗。

十、傳染病房按病情分區隔離，工作人員進出污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時更換隔離衣並洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

十一、住院傳染病人應在指定範圍活動，不得互患病房和外出，到其他科診療時，要做好消毒隔離工作。出院、轉院及死亡後應進行終末消毒。

十二、對受厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴格消毒，被接觸過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料應焚燒。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔並戴口罩，私人物品不準帶入室內。

十四、治療室與換藥室應每天通風換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對空氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除1次，每月作細菌培養1次。

十五、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用過物品應嚴格隔開，並需有明顯的標記。

十六、治療室抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上的用物要定期更換和滅菌，換藥用具應消毒處理，然後再進行清洗消毒。

護理安全管理制度與監控措施

一、管理制度：1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科情況，制定切實可行的防範措施。2、安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患及時報告，採取措施及時處理。3、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。4、對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應加強護理必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。5、劇、毒、麻、貴重藥品人專人保管，加鎖、帳物相符。6、搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應急準備，一般不準外借。7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。9、對科室水、電、暖加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時維修。10、內服藥和外用藥標籤清楚，分別放置以免誤用。

二、監控措施：（一）氧氣管理：用氧管理：1、用氧過程中嚴格遵守操作規程。2、告知患者及家屬勿在室內抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。3、定期檢查氧氣介面，發現漏氣及時維修。4、中心吸氧設施有「四防」標誌（防熱、防油、防火、防震），並系有安全帶，氧氣筒內的氧氣不可用盡。（二）對危重患者及小兒防止發生意外措施：1、防墜床。小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩燥患者有專人守護，必要時加床檔。2、防燙傷。需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度50℃以內，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實：1、執行分級護理，進行健康教育，術後及長期卧床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2、嚴格遵守操作規程，做好「三查七對」，按時巡視病房，發現不良反應及時處理。3、對急危重症患者，做好各項基礎護理。（1）昏迷患者專人護理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時清理口腔分泌物。（2）做好皮膚護理，定時翻身、拍背、按摩、防止褥瘡的發生。（3）煩躁患者給約束帶固定，注意鬆緊適度，觀察肢體血運、溫度、顏色等變化。（4）嚴格執行差錯事故登記報告制度，發現隱患及時討論處理並上報。4、消防措施：對全員進行消防知識培訓，掌握滅火器的操作規程，滅火器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立事故、差錯登記本，由當事人及時登記發生事故差錯的經過、原因、後果。護士長經常檢查，定期組織討論和總結。

二、發生事故差錯時，要積極採取搶救措施，以減少和消除由於事故差錯造成的不良後果。並指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。

三、發生事故差錯時，責任者要立即向護士長報告。護士長在24小時內口頭或電話報告護理部，重大事故要立即報告護理部、科主任。事故差錯責任者，應在三天內提交書面檢查材料。

四、發生事故差錯的有關記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀，並保留患者的標本，以備鑒定研究之用。

五、事故差錯發生後，按性質、情節輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，並確定事故性質，提出處理意見。

六、發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後發現時，按情節輕重給予處分。

七、為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發表意見；決定處分時，領導應進行思想教育，以達到幫助目的。

八、護理部定期組織護士長分析事故差錯發生的原因，並提出防範措施。