乾貨 | 《抗生素在尿路結石腔內手術中的合理應用》——吳文起教授

06-07

「小泌舒」

大家好，我是福建省泌尿結石防治協會微信的小編「小泌舒」，協會的宗旨是推廣泌尿結石防治科學技術成果，促進福建省泌尿結石防治水平的提高。

本次內容是廣州醫科大學附屬第一醫院吳文起教授的《抗生素在尿路結石腔內手術中的合理應用》。

吳文起

廣州醫科大學附屬第一醫院微創中心泌尿外科主任醫師，醫學博士，教授，博士研究生導師，廣東省「千百十人才工程」省級培養人才，廣州市高層次人才後備人才，中華醫學會泌尿外科學分會感染學組委員，廣東省醫學會泌尿外科學分會結石學組委員兼秘書，廣東省醫學會泌尿外科學分會青年委員會秘書。

擅長微創技術治療各種泌尿系統疾病，一直致力於前列腺癌發病機制的基礎研究和泌尿繫結石病因與預防研究，先後主持或參與國家自然科學基金、省自然科學基金等不同級別的科研項目10餘項，目前已經發表中英文論文30餘篇，參與3本論著編寫。獲得專利三項。

背景

感染性休克是尿路結石最嚴重的手術併發症之一，也是術後死亡的最主要原因之一。

合理、有效的抗生素應用對於尿路結石微創手術的安全性起著十分重要的作用。

尿路結石患者合併感染常見菌譜也是非常關鍵的。

尿路結石腔內手術圍手術期（輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術）如何選擇、應用抗生素是非常重要的。

吳文起教授

對於我們結石患者來說，手術或圍手術期使用抗生素和其他手術是一樣的，也涉及到預防性和治療性，在預防階段就治療好是最好的，那我們不需要術後出現感染再去使用。

預防性抗生素——重在防

治療性抗生素——重在治

預防性抗生素

這是去年發表的一篇文章

不同國家在輸尿管鏡取石當中

預防性使用抗生素的情況

1、不同國家輸尿管鏡取石（URS）預防性抗生素的比例

吳文起教授

我們知道其他的國家，抗生素的使用遠遠比我們控制國家要嚴格的多，比我們國家規範，他們在輸尿管鏡預防性使用抗生素比我們實際上還要多一點，那這個原因是什麼？在輸尿管鏡取石中，預防性抗生素的使用目前還沒有一個標準。

全世界不同國家對於非複雜性尿路結石行URS術，圍手術期是否使用預防性抗生素意見分歧較大（13% ~100%）。導致如此明顯分歧的原因是多方面的，包括民族地域、國家政策、當地臨床實際等因素有關。

2、輸尿鏡取石術中不使用預防性抗生素的標準

1、簡單的診斷性手術可不使用預防性抗生素。

2、尿培養陰性的輸尿管或腎結石的患者，URS圍手術期使用預防性抗生素並不能降低術後泌尿系感染的發生率。

3、有研究結果報道，相較於不使用預防性抗生素的患者，使用預防性抗生素的患者術後併發症發生率反而更高。

3、輸尿鏡取石術中使用預防性抗生素的標準

1、治療性輸尿鏡取石術（URS）手術，特別是伴有高危因素，如輸尿管近端嵌頓性結石等，預防性抗生素可以明顯降低術後感染率，推薦使用預防性抗生素。

2、兩個小樣本的RCT試驗結果同樣顯示，圍手術期使用預防性抗生素可以明顯降低術後感染率。

4、推薦輸尿鏡取石術（URS）術前單次劑量使用抗生素

1、Ben H等研究報道，輸尿管鏡碎石術前，單次劑量的預防性抗生素已足夠，更多的使用抗生素並不能明顯降低術後感染性併發症的發生率。

2、比較術前單劑量與術後持續使用抗生素至拔出輸尿管支架（5~7天），術後有癥狀性泌尿系感染髮生率無明顯區別。

3、有研究認為，術後使用抗生素超過24小時沒有明顯獲益。

5、不同劑量預防性抗生素對輸尿管軟鏡取石術後感染性併發症的影響的一項前瞻性隨機性試驗

1、入選標準

18–70歲；

行軟鏡取石術治療腎結石；

ASA評分1~2分；

結石直徑 <>

2、排除標準

慢性泌尿系感染需抗生素反覆治療者

術前4周因感染接受抗生素治療者

免疫功能不全

糖尿病

術前尿培養陽性

術前一個月留置DJ管

手術時間大於60分鐘

術中灌注量大於1500 ml

膿尿及結石表面覆蓋膿苔

輸尿管狹窄

腎或輸尿管畸形

3、比較三組間手術時間、灌注量及術後發熱的關係

零劑量=不用抗生素；

單劑量=僅術前 30分鐘使用一次；

多劑量=術前30分鐘和術後12小時內各使用一次。

吳文起教授

尿培養陰性的患者行輸尿管軟鏡取石術，術前單劑量預防性使用抗生素可以有效預防術後發熱。而且與2015年EAU相吻合。

4、2015年EAU指南

吳文起教授

那對於經皮腎鏡取石術要不要使用預防性抗生素，在全世界的範圍來說，是建議使用預防性抗生素。

5、經皮腎鏡取石術預防性使用抗生素單是劑量還是短期持續劑量？

Dogan等1曾在81個手術患者中，比較術前單劑量（200mg氧氟沙星）和短期維持劑量（400mg/天至拔出腎造瘺管）預防性使用氧氟沙星對於術後感染髮生率的影響，發現兩組間術後菌尿症、菌血症、尿培養和術後發熱率並無明顯差異。

然而，Mariappan等2則研究發現術前口服環丙沙星1周（250mg，bid）加術前單次劑量靜脈用藥可以顯著降低上尿路結石術後的感染及膿毒血症的發生率。

吳文起教授

我們整體來看，對於輸尿管鏡取石術來說，簡單的是可以不使用抗生素，但是術前單次劑量使用對輸尿管鏡取石術來說一般都是足夠的了。對經皮腎鏡取石術來說，預防性使用抗生素對同時合併高危因素來說，比如糖尿病，嵌頓結石這種使用預防性抗生素目前還沒有定論。

吳文起教授

我們前面提到了有臨床明確的泌尿系感染的患者建議是使用抗生素的，抗生素使用的方法：在術前盡量要將感染控制住的，，最好術前尿培養是陽性的轉陰，不能轉陰的情況下，應考慮到使用抗生素一周左右的時間，另外就是說如果在術前情況比較嚴重的話，根據臨床情況上尿路、下尿路癥狀、膿毒症等，建議延長抗生素的使用約21天。

治療性抗生素

1、治療性抗生素的選擇

推薦根據尿培養和葯敏結果選擇敏感性抗生素；

經驗性治療需要了解當地可能的病原菌譜和抗菌藥物的耐葯情況；

治療前的中段尿培養被推薦為診斷術前尿路感染最可靠的指標；

尿培養陰性不代表沒有泌尿系感染或術後不會發生菌尿。

吳文起教授

尿培養陰性不代表沒有泌尿系感染，是因為結石裡面，特別是結石負荷比較大，裡面都是有細菌的，所以說中段尿培養是無菌的，是陰性的，不能代表結石是無菌的，嚴格來說不能代表患者術前是沒有發生尿路感染，那麼術前需要進行尿路結石細菌培養嗎？到目前UA指南未推薦結石培養。EUA指南則認為結石培養可以為術後抗生素的選擇提供可靠的依據。

2、結石培養VS膀胱中段尿培養

吳文起教授

有文獻對776例腎結石、尿培養結果進行比較，結石細菌培養與術前中段尿細菌培養結果存在不一致性，並認為中段尿細菌培養是不可靠的。相對於膀胱中段尿培養和腎盂尿培養，結石細菌培養能更好預測取石術後感染性併發症的發生。

3、感染性結石術後抗生素的使用

徹底清除殘石或至少將其充分粉碎是有效控制尿路感染和結石複發的前提條件。因為細菌通常存在於結石內部的間隙中，如果殘石＞10mm，抗生素則不易向內滲透。國外有相關研究發現，＞5 mm的殘石，即使應用敏感的抗生素，仍有78% 的患者出現結石進行性生長。

感染性結石的抗生素治療周期較長，一般應用全量治療2周後，尿細菌培養可呈陰性。推薦將劑量減半再維持3個月。此外，長期間斷性細菌學監測也十分必要，中止抗菌治療後應每月複查1次，3個月後改為每季複查1次，維持至少1年。

吳文起教授

通過文獻，給大家分析預防性使用抗生素對結石手術，特別輸尿管軟/硬鏡，經皮腎鏡還是非常有必要的，當然我們也注意到結石患者，不管是膀胱中段尿的培養也好，還是結石培養，細菌菌譜都是很複雜的，很多是藥物都耐葯，特別是我們國內和國外比，好多藥物耐藥性是很明顯的，這個可能和我們國內一直在說抗生素的使用是不規範有關，希望大家在這個結石手術過程中，尤其是圍手術期或者在普通的門診中，注意抗生素的合理使用的問題。

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