青光眼及其用藥

導語 青光眼(glaucoma)是一類嚴重的致盲眼病。到目前為止，只有降低眼壓才能控制青光眼的病情。　　青光眼及其用藥　　對於大多數原發性開角型青光眼患者來說，首選的是應用藥物治療來降低眼壓。對於原發性閉角型青光眼，首要的問題是解除前房角關閉，可以進行激光或手術周邊虹膜切除術，使後房水經過虹膜切除孔進入前房，消除或減輕周邊部虹膜向前膨隆，開放前房角。但在進行周邊部虹膜切除術之前，需要應用藥物治療來降低眼壓和防止前房角關閉。一些原發性閉角型青光眼患者由於治療不及時或不合理，導致前房角粘連性關閉，單純施行周邊部虹膜切除術並不能降低眼壓，需要施行眼外濾過術。雖然大多數患者能在手術後能滿意地控制眼壓，但是仍然有相當一部分患者需要加用藥物來控制眼壓。總之，通過藥物治療來降低眼壓是處理青光眼的主要措施。　　多種不同作用機制的藥物可以降低眼壓。眼部滴用的β腎上腺素受體拮抗劑或前列腺素類似物通常是首選的藥物。在一些病例中，有必要聯合應用這些藥物，或者需要加用其他藥物，如縮瞳葯、交感神經興奮劑及碳酸酐酶抑製劑等，以便控制眼壓。　　在一些高眼壓或需要手術的病例中，需要緊急地降低眼壓，可以應用20%甘露醇靜脈滴注，用量可以大至500ml。

　　β 腎上腺素受體拮抗藥　　眼部滴用β腎上腺素受體拮抗劑可以有效地降低眼壓。口服β腎上腺素受體拮抗劑也可以降低眼壓，但是這種給藥方式有明顯的不良反應，因此不再應用這種方式給葯。　　用於青光眼的β腎上腺素受體拮抗劑有卡替洛爾、左布諾洛爾、美替洛爾、噻嗎洛爾和倍他洛爾。除了倍他洛爾是選擇性的β1腎上腺素受體拮抗劑外，其餘幾種都是非選擇性β1和β2腎上腺素受體拮抗劑，都有較好的降低眼壓的作用，可以根據患者的情況選用。　　注意事項、禁忌證和不良反應 眼部給葯後可以全身吸收，因此含有β腎上腺素受體拮抗劑的滴眼液禁用於心動過緩、房室傳導阻滯或未控制的心衰患者。滴用β腎上腺素受體拮抗劑後眼部不良反應包括眼部針刺感、燒灼感、疼痛、眼癢、紅斑、眼乾及過敏反應(包括過敏性結膜炎和瞼結膜炎)。偶有引起角膜病變的報道。　　β腎上腺素受體拮抗劑，或者即使是心臟選擇性的β1腎上腺素受體拮抗劑，也不能用於哮喘或有氣道阻塞性病史的患者，除非沒有其他藥物可供選擇。在可能誘發支氣管痙攣風險的情況下，應用β腎上腺素受體拮抗劑應當格外謹慎。　　腎上腺受體拮抗劑可能掩蓋急性低血糖癥狀，因此糖尿病患者使用腎上腺素受體拮抗劑要特別注意，尤其是原發性低血糖患者、正在接受胰島素治療或口服降糖藥物的患者。腎上腺素受體拮抗劑會掩蓋甲狀腺功能亢進的臨床體征，如心動過速。　　妊娠及哺乳期婦女慎用腎上腺素受體拮抗劑。　　噻嗎洛爾：用於：(1)用於原發性開角型青光眼。(2)用於某些繼發性青光眼，高眼壓症，部分原發性閉角型青光眼以及其他藥物及手術無效的青光眼，加用本品滴眼可進一步增強降眼壓效果。滴眼 一次1滴，一日1～2次，如眼壓已控制，可改為一日1次。如原用其他藥物，在改用本品治療時，原藥物不宜突然停用，應自滴用本品的第二天起逐漸停用。　　前列腺素類似葯　　拉坦前列素和曲伏前列素是前列腺素類似藥物，可以增加房水經脈絡膜鞏膜途徑外流。比馬前列素也是前列腺素類相關的藥物。這些藥物可以降低高眼壓症或開角型青光眼患者的眼壓，作用比β腎上腺受體拮抗劑要強，而且用藥次數少，應用方便。　　腎上腺素受體激動葯　　腎上腺素通過減少房水生成和增加房水經小梁網的外流來發揮藥效。由於腎上腺素具有散瞳作用，因此在有發生原發性閉角型青光眼傾向的人中應用時必須謹慎，除非這些人已經做過周邊虹膜切除術。腎上腺素的不良反應包括眼部劇烈刺痛、眼紅。腎上腺素用於高血壓和心臟病患者時應當格外小心。滴入藥物後用手指壓迫內毗角淚囊部3～5分鐘。　　地匹福林是腎上腺素的前體葯，它比腎上腺素更快速地透過角膜，然後轉化為活性成分而發揮藥物作用。　　溴莫尼定為選擇性α2腎上腺素受體興奮劑。在單用β腎上腺素受體拮抗藥不能滿意地降低眼壓的開角型青光眼或高眼壓症患者中，應用溴莫尼定降低眼壓是合理的。當其他降眼壓藥物不能滿意地控制眼壓時，溴莫尼定可以作為輔助治療。　　溴莫尼定 Brimonidine　　【適應證】 用於降低開角型青光眼和高眼壓症患者的眼壓。　　【注意事項】 (1)用藥後睏倦會影響到熟練工作的完成，例如駕駛車輛。　　(2)滴用本品至少15分鐘後才可配戴接觸鏡。　　(3)同時使用其他滴眼液時，每種藥物的滴用時間至少間隔5分鐘。　　【禁忌證】 (1)嚴重心血管疾病、腦或冠狀動脈供血不足、肢端動脈痙攣綜合征、直立性低血壓、抑鬱症、肝腎功能不全患者禁用。　　(2)孕婦及哺乳期婦女禁用。　　(2)使用單胺氧化酶抑製劑治療的患者禁用。　　【不良反應】 眼部反應包括結膜充血、灼燒、刺痛、眼癢、過敏、結膜濾泡增生、視覺障礙、瞼緣炎、流淚、角膜糜爛、淺層點狀角膜炎、眼痛、分泌物、眼乾、眼部刺激、眼瞼炎症、結膜炎、畏光。此外還有高血壓、頭痛、抑鬱、口乾、疲勞、睏倦。較少見的不良反應有味覺障礙、心悸、頭昏、暈厥、鼻炎、鼻干。　　【用法和用量】 滴眼 一次1滴，一日2次。對眼內壓在下午達高峰的患者或需要額外控制眼壓者，下午可增加1滴。　　【製劑與規格】 溴莫尼定滴眼液：5ml：10mg。　　碳酸酐酶抑製藥　　碳酸酐酶抑製劑，如乙醯唑胺、布林佐胺可以通過減少房水生成來降低眼壓。當全身使用碳酸酐酶抑製劑時可以減少尿量。　　乙醯唑胺可以通過口服和靜脈注射給葯，可作為降眼壓治療的輔助用藥。乙醯唑胺是硫胺類葯，偶爾能引起血液病、皮疹及與硫胺類藥物有關的不良反應。一般不推薦長期使用。　　布林佐胺是眼部滴用的碳酸酐酶抑製劑，應用於β腎上腺素受體拮抗藥療效差的患者或那些禁用β腎上腺素受體拮抗藥的患者。它可以單獨使用或作為眼部滴用β受體阻滯葯的輔助用藥。使用後很少全身吸收，因此很少會引起磺胺葯的不良反應。但如果發生嚴重的不良反應，則需要停葯。　　擬M膽鹼葯　　滴用縮瞳劑後可使瞳孔縮小。對於閉角型青光眼來說，瞳孔縮小可以拉緊虹膜，使周邊部虹膜從房角前壁拉開，從而使前房角開放而降低眼壓。對於開角型青光眼來說，縮瞳劑通過收縮睫狀肌而引起小梁網眼張開，促使房水外流管道開放，增加房水外流，從而降低眼壓。　　毛果芸香鹼 Pilocarpine　　【適應證】 (1)用於急性閉角型青光眼，慢性閉角型青光眼，開角型青光眼，繼發性青光眼等。本品可與其他縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑製劑、擬交感神經藥物或高滲脫水劑聯合用於治療青光眼。　　(2)用於檢眼鏡檢查後，用本品滴眼縮瞳以抵消睫狀肌麻痹劑或擴瞳葯的作用。　　【注意事項】 (1)瞳孔縮小常引起暗適應困難，應告知需在夜間開車或從事照明不好的危險職業的患者特別小心。　　(2)定期檢查眼壓。如出現視力改變，需查視力、視野、眼壓描記及房角等，根據病情變化改變用藥及治療方案。　　(3)為避免吸收過多引起全身不良反應，滴眼後需用手指壓迫淚囊部1～2分鐘。JVS、用(4)如意外服用，需給予催吐或洗胃；如過多吸收出現全身中毒反應，應使用阿托品類抗膽鹼葯進行對抗治療。　　(5)哮喘，急性角膜炎患者慎用。　　(6)孕婦及哺乳期婦女慎用。　　(7)兒童慎用。因患兒體重輕，易用藥過量引起全身中毒。　　【禁忌證】 任何不應縮瞳的眼病患者，如虹膜睫狀體炎和繼發性青光眼等患者禁用。　　【不良反應】 (1)縮瞳劑引起的睫狀肌痙攣會導致頭痛和偏頭痛，在滴用縮瞳劑的最初2～4周較為嚴重。　　(2)眼部不良反應包括眼部灼燒感、眼癢、刺痛、視力模糊、結膜充血、近視、晶狀體變化、玻璃體積血、瞳孔阻滯。　　(3)流涎、出汗、胃腸道反應和支氣管痙攣等全身性不良反應罕見。　　【用法和用量】 (1)滴眼液 滴眼。①慢性青光眼：0.5%～4%溶液，一次1滴，一日1～4次。②急性閉角型青光眼急性發作期：l%～2%溶液，一次1滴，每5～l0分鐘1次，3～6次後每l～3小時1次，直至眼壓下降(注意：對側眼每6～8小時滴眼1次，以防對側眼閉角型青光的發作)。③縮瞳：對抗散瞳作用，1%溶液滴眼1滴，2～3次；先天性青光眼房角切開或外路小梁切開術前，1%溶液，一般滴眼1～2次；虹膜切除術前，2%溶液，一次1滴。　　(2)眼膏 點眼，每晚塗擦１次。　　【製劑與規格】 硝酸毛果芸香鹼滴眼液：(1)10ml：50mg；(2)10ml：100mg；(3)10ml：200mg。　　硝酸毛果芸香鹼眼膏：2g：40mg。　　高滲葯　　高滲葯，如靜脈注射的甘露醇，口服的甘油鹽水，都是快速有效的短期降眼壓藥物，常用於降低急性閉角型青光眼和一些繼發性青光眼的眼壓。高滲劑也用於內眼手術前減少玻璃體容積。靜脈給葯的高滲劑的降眼壓作用比口服高滲劑強，起效快。　　甘露醇：用於降低眼內壓，其他降眼內壓葯無效時或眼內手術前備用。(其他 見第1章-神經與精神疾病用藥)。　　| 版 | 權 | 聲 | 明 |
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