腰椎間盤突出症的非手術療法

來源：中國醫學報

一、概述

腰椎間盤突出病治療方法的選擇，取決於此病的不同病理階段和臨床表現，以及病人的身體和心理狀況。(改善性愛質量必備的八大準則)手術和非手術療法，各有其指征，絕大多數腰椎間盤突出症可經非手術治療法得到 緩解或治癒。或者換句話說非手術療法是本病的基本療法，但是非手術療法對骨傷科醫生，提出了更高的要求。醫生應對病人病情有透徹了解，這種了解不僅是通過癥狀的嚴重程度和性質，而是對疾病本身的了解和掌握。選用適當的治療方法。行手術治療的病人，必須遵循手術適應證。要求醫生對不同病人選用不同治療方法，制訂正規方案，計劃周密，安排得當、循序漸進，從緩解癥狀、治癒直到康復，不同階段採用不同措施。對所選擇的治療方法在治療過程中據病情及時調整，避免方法不當加重病情或枉費時間與費用。對病人的心理狀態加以了解，尤其是長期患病的病人，讓病人主動配合治療，收到良效。

非手術治療的適應證：

1．初次發作，病程短的患者。

2．病程雖長，但癥狀及本徵較輕的患者。

3．經特殊檢查突出較小的病人。

4．由於全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施行手術者。

5．不同意手術的患者。

二、非手術治療的方法

目前用於治療腰椎間盤突出症的非手術療法可謂多種多樣，今將常用的方法介紹如下：

（一）卧床休息

臨床實踐證明，大多數具有腰痛腿痛癥狀，特別是病理類型為突起型的腰椎間盤突出症病人，卧床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或逐步消失。腰椎間盤壓力在坐位時最高，站位居中，平卧位最低。在卧位狀態下可去除體重對腰椎間盤的壓力。制動可以解除肌肉收縮力與椎間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓，處在休息狀態利於椎間盤的營養，使損傷纖維環得以修復，突出髓核回納，椎間盤高度得到一定程度的恢復；利於椎間盤周圍靜脈迴流，去除水腫，加速炎症消退；避免走路或運動時腰骶神經在椎管內反覆移動所造成的神經根磨損。因此可以說卧床休息是非手術療法的基礎。

病人必須卧床休息直到癥狀明顯緩解。但有些病人雖經卧床休息數周后或列長時間癥狀得不到改善，其原因是並未完全卧床休息，還象正常人一樣從事家務勞動或工作，或癥狀稍減輕便恢復工作。從而使癥狀時隱時顯，遷延發作。卧床休息是指病人需整天躺在床上，有的醫生讓病人吃飯、洗漱以及在床上進行小便，特別是行腰椎手法治療以後。在最初絕對卧床休息的幾天，這樣做是必要的。如病人離床下地吃飯、洗漱、大小便，應盡量縮短時間或戴腰圍保護。當日常活動完畢應立即返床平卧。卧床休息直到病症緩解，一般需2～3周或更長時間。常用下肢直腿抬高試驗來評價癥狀改善的程度，在此期間加以下肢牽引療法或其他治療方法則療效更佳。

床鋪以足夠寬大的硬床上鋪褥墊為宜，病人平卧後可使脊柱得到充分放鬆。軟床不適於腰背痛病人，它使脊柱處於側彎狀態得不到休息。有人統計人的一生中有23年是在床上渡過的，選擇合適的床鋪不僅對腰背痛病人，對所有的人都是必要的。

病人卧床休息時可仰卧將雙膝、雙髖屈曲，這對腰4，5椎間隙突出的病人特別有效。或選擇自上而下舒適的側卧、俯卧體位。病人卧床休息一個階段後，隨著癥狀改善，急欲下地活動，應告誡病人最好是卧床時間不短於3周。病人下地活動下地活動時應小心，避免再度扭傷。下地時用手臂支撐幫助起身，盡量避免變腰，並戴圍腰保護，在下地活動後的10天內逐步增加活動量，恢復正常活動。

（二）牽引療法古希臘的Hippocrate採用牽拉和按壓背部的方法治療腰腿痛病人。

在古希臘還有將病人踝部綁於直立的梯子上，頭朝下，身體倒置，猛烈搖晃梯子以減輕病人腰腿痛，也是利用牽引原理。祖國醫學亦牽拉下肢對腰部形成牽引力的手法。牽引的方法很多，有手法牽引，門框牽引，骨盆牽引和電動機械牽引及自身體重牽引等。牽引時患者可取卧位（仰卧或俯卧），坐位或立位。

1．機理

（1）減輕椎間盤壓力，促使髓核不同程度地迦納。站立位縣吊牽引同樣可使椎間盤壓力減低，使椎間盤增大，後縱韌帶緊張，有利於突出髓核不同程度回納或改變與神經根相對位置關係。有人認為間斷對椎間盤施加牽引力，形成負壓，可起到類似吸吮（suck）作用，使椎間盤迴納。Levernienx將造影劑注入實驗標本椎間盤內，然後行牽引，分別對牽引前、牽引時和牽引後的椎間隙攝片。當椎間盤破裂時造影劑從椎間盤前方流向後方，甚至流至椎管內，當牽引時椎間隙變大，造影劑流向中央部位，去除牽引後部分造影劑滯留於中央部位。

（2）促進炎症消退腰椎間隙突出症時，病變椎間關節和周圍韌帶、肌肉以及神經根充血水腫，出現炎症。牽引治療使病人脊柱得到制動，減少運動刺激，有利於充血水腫的消退和吸收。

（3）解除肌肉痙攣疼痛使腰背部肌肉痙攣，腰椎活動受限，間歇使用牽引可解除肌肉痙攣，使緊張的肌肉得到舒張和放鬆，促使正常腰椎活動的恢復。

（4）解除腰椎後關節負載腰椎間盤突出症時可伴有腰椎後關節功能紊亂或半脫位，滑膜嵌頓，牽引療法可使後關節恢復正常對合關係。牽引療法雖有以上作用，但在具體作用時必須根據病人，選擇適當類型的牽引方法。宜先試用幾次，尤其在急性期，觀察病人對牽引的反應，如疼痛未緩解或未加重可繼續使用，如疼痛加重則停用。對中央型和遊離型髓核突出及巨大髓核突出則不宜採用，以免加重病情。

2．手法牽引患者俯卧或仰卧，助手將患者肩部緊緊固定，術者雙手握住患者的踝部，身體後靠對軀幹施加牽引。取俯卧位患者，則在牽引中，試著將脊柱後伸。此種牽引對滑膜嵌頓或小的髓核突出往往有效。

（1）手法牽引按抖療法：病人取俯卧。痛劇者可於腰4，5腰5骶1兩側消毒後，用0.25%普魯卡因60～80ml，注射於兩側骶棘及椎板。疼痛不重，體質好者可不用。在患者下胸及髂股部各墊一枕，使下腰部懸空，兩端由助手牽引，以增寬椎間隙，術者有節律的快速按抖腰椎間盤突出椎節10～20分鐘。

（2）門框牽引法：此法適用於青壯年男性患者，其法是先讓病人站台票在小凳上，選擇高矮合適的門框，患者雙手攀門框，為防止脫手，腕部可用布帶保護，然後雙腳步離開小凳，身體懸空。此時作練單杠運動那樣前後擺動動作，利用病人自身體重進行牽引。體壯上肢有力者，還可以在肢上掛重物，以加重牽引力。

（3）骨盆牽引法：優點是方法簡便、安全、患者無痛苦，可在家中進行，醫生定時巡視。

用具和方法：用具包括：骨盆牽引帶，繩、滑車、滑車固定架及重砣。

圍上牽引帶後，卧木板床，並將床腳步墊高20cm，使頭低腳高，這樣可借體重作為反牽引。每日上、下午及晚間各牽引一次，每次半小時至1小時，每3周為一療程，每療程間隔5～6日，可進行2～3療程。一般患者在牽引最初幾天癥狀迅速減輕，第2周末達到應有療效，第3周為鞏固階段。若第1周癥狀無明顯減輕，則可將重量適當嗇；若仍無明顯好轉，則初步判斷牽引對其無效。牽引重量宜逐漸增加及減少。重量應根據患者病情、體格和肌肉發達情況而定。以不使患者疼痛為標準，一般雙下肢每側重量約5～10kg。為了鞏固療效，牽引後應卧床，同時配合做腰背肌功能鍛煉及理療。

（4）胸部、骨盆牽引Cyriax介紹一種胸部、骨盆牽引。此法是在骨盆牽引的基礎上又加上胸部牽引帶形成對抗牽引，並加用牽引力測量儀以了解牽引力的大小。

病人取俯卧或仰卧，可根據以下情況選擇，如果病人在檢查時腰椎後伸出現疼痛，可先取俯卧位，牽引帶從身下經過。另外在病人卧床最舒適的體位行牽引。牽引時間一般半小時至1小時，每日兩次。Cyriax認為只有當牽引2分鐘以上才能克服肌肉緊張力，使牽引力作用於韌帶和椎間關節及椎間盤。疼痛多在牽引幾分鐘後減輕或消失，但並不意味牽引力已足夠，因為牽引目的不僅是暫時癥狀緩解，而是爭取突出髓核儘可能多地回納和調整與神經根的關係。當病人適應牽引後在頭10分鐘內每隔2～3分鐘增加重量，最後可達40kg，如果牽引幾天後病人疼痛未減，應高速病人姿勢和牽引帶的位置和方向。很多病人是在第2周才顯效，如果無效則不宜繼續進行。在有顯效的病人一般牽引3周以上。病人腰背和下肢放射痛逐漸消失，直腿抬高試驗達到正常範圍，腰部主動活動不致引發腰腿痛。但有些病人在接近痊癒時做直腿抬高試驗可有大腿後疼痛出現。

3．機械牽引和地已有許多牽引床架的製造和臨床應用。目前介紹的有自控脈衝牽引治療床，振動牽引床、立式自動控制腰牽引器等。

（1）自控脈立足點牽引治療床：此床由床身、床面及操縱盤三部分組成。床射擊內裝有電動機、油壓系統和電器控制系統。床面分上半身和下半身，均可控制在床身上來回滑動。上半身床面主要控制病人上半身作自動間隙往返慢牽引及持續靜牽引。下半身床面主要控制病人下半身做脈衝式牽拉。

（2）振動牽引床：即在一般的牽引床的基礎上，加上振動系統。治療時患者將牽引帶系好，胸部固定於床頭，骨盆牽引帶固定下端尾部橫檔鐵鉤上，開始牽引。牽引力大小以患者忍受程度為宜，然後用手搖輪盤將床板中段上升，緊抵腰部為止。靜止牽引5～8分鐘後，開始按動電鈕，使床板中段振動2～3分鐘，休息片刻，然後徐徐放鬆牽引，再休息數分鐘，1周可做次，同時可結合斜板、側板、綳腿及腰部過屈推拿手法。

（3）立式自動控制腰牽引器：此機器採用機械傳動，電器控制，可自動升降。機械裝有兩套電器操縱控制器，病人或工作人員都可自行控制機器升降。機器上附有兩個懸臂是滑動的，可隨病人體型胖瘦不同而調整。牽引前先用圍腰以腰4，5為中心捆紮在腰髖部，圍腰兩側有弔帶穿在牽引呂原懸臂上。然後按動電鈕機架即升起，下肢懸空，升到一定高度時，腰下部可做靜止牽引或做各種姿勢以及各方向的擺動。

4．垂直懸吊牽引本療法是用自身重量作為牽引力，而不同於平卧牽引，後者由於軀幹與床面的磨擦力大，故牽引重量雖重，而作用在腰部的牽引力卻小。另外在懸空下作擺動時，可加大牽引力。上身體重約佔全身體的40%，對腰椎間盤壓力，去除載荷後腰椎間盤內壓力減低，同時骨盆和下肢牽引又進一步減低腰椎間盤壓力，使用權後縱韌帶緊張，髓核部分回納可使癥狀消失。通過對牽引下病人的腰椎攝片觀察，間隙可增寬0.2～2.5mm，其中以腰3～5為最明顯。該法特別適於非手術治療的患者，每天間斷應用該法可促使修復纖維環和髓核。Burton報告治療前後的腰椎CT檢查表明該法可促使突出椎間盤髓核明顯縮小。按病理分型和臨床表現，該法適於下列三種情況：①突起型：髓核造成纖維環和後縱韌帶突起，疼痛位於腰部或放射至臀部、膝後，但少有至足。②脫出型：髓核已脫出至纖維環後縱韌帶下，導致典型的坐骨神經痛，疼痛由腰沿上肢放射至踝和足。③髓核已突出至後縱韌帶下但尚未成為遊離髓核。該法不適於體重過大和有心，肺疾病的患者。當髓核已突出於後縱韌帶後面遊離於椎管內則不宜用此法。如果在最初幾天內出現坐骨神經痛加劇，應停用此法。

方法：病人胸部綁置牽引帶，仰卧於可自動控制的懸吊牽引床上，床面與地面斜置成夾角，從30°開始，每天增加5°，8天內達與地面成70°～90°。牽引時間每天4小時，分幾次完成。牽引時間長短取決於病人耐受程度。牽引完後可卧床休息。Burton報告在6年時間內對一級腰椎間盤突出症病人採用此法治療，70%獲得緩解或痊癒、5%的病人不能耐受此療法，剩餘病例需行髓核溶解療法或手術。因此他認為垂直懸吊牽引對大部分腰椎間盤突出症病人是有效的。

（三）推拿療法

推拿即按摩，是祖國醫學的組成部分。用以治療腰腿痛在我國已有悠久的歷史。近百年來，特別是新中國建立以來，中醫推拿得到了很大發展。推拿治療頸椎病、腰椎間盤突出症取得良好療效。由於具有方法簡便、舒適有效，併發症少等優點，已被作為治療腰椎間盤突出症的綜合療法之一。

1．原理按摩托車推拿治療腰腿痛的作用是多方面的。

（1）對血液循環的影響：按摩可促使病變部位毛細血管擴張，血流量增加，新陳代謝加快，利於病變組織的修復。

（2）對淋巴系統的影響：按摩可促使淋巴流動加速，加強水保吸收，對滲出起到治療作用。

（3）對關節、肌肉肉、韌帶、肌腱和鞘膜的影響：在損傷時關節可發生輕度錯位，關節滑膜可能發生嵌頓。按摩推拿中抖動、牽拉、搖滾等手法可起到複位作用。在體育運動或勞動中過於疲勞或一些不協調的動作可造成肌肉的痙攣，按摩可使肌肉放鬆和解除疲勞。由於損傷和退變，肌肉、肌腱和腱鞘及韌帶可發生變性粘連和疤痕化。按摩除手法能直接機械性地分離粘連外，還可促進局部血液、淋巴流動，營養狀態的發育而使粘連吸收。疤痕和變性的組織可恢復為柔軟而有彈性的組織。對攣縮的肌肉和關節囊，按摩亦可使之松解，逐步恢復及加大關節的活動幅度。

（4）按摩推拿可起到鎮痛作用：已有研究證明按摩推拿可促使體內止痛物質內啡肽含量的增加，致痛物質單胺類排泄減少。恢復細胞膜疏基及鉀離子通道結構穩定性，從而使疼痛癥狀緩解。按摩還可對神經系統產生抑制調節作用，起到鎮痛效應。

（5）對腰椎間盤突出症的治療機理：以往認為按摩推拿治療該病是通過手法複位而完成的，可使突出的髓核複位而解除對神經根的壓迫。這也是現今很多手法治療加以複位二字的理論依據。即認為突出椎間盤壓迫神經根，手法治療後疼痛緩解或消失，便認為是將突出的髓核複位了。關於這一點仍有不同看法。宋獻文對手法治癒者利用髓核造影方法及對無顏色者施行手術探查證明，在治癒者中，不但髓核顯影，且造影劑流至硬膜外，說明髓核突出物部分被擠碎，使其內容物逸出，因而解除對神經根的擠壓。無效者突出物多未完全破裂，仍擠壓神經根。另外尚有神經根部發生粘連。近年來隨著對腰椎間盤突出症的機理有了更進一步的了解。對有CT檢查診斷的腰椎間盤突出症病人行推拿治療而癥狀緩解者，複查CT，原CT所示之椎間盤突出形態、大小和部位仍同推拿前，此說明癥狀緩解的原因並非椎間盤複位。

國內有人對中醫斜板手法進行了實驗研究。斜板手法是治療腰腿痛的關鍵手法之一。據推拿學記載，斜扳法指在側卧位，患肢向上屈曲，健肢伸直，治療者用一手扶住患側肩部，另一手（或肘部）抵住患側臀部後方，然後作相反方向用力，使腰部旋轉。斜扳手法原理類似於槓桿作用，兩端的著力點，通過較長的力臂，使腰椎產生旋轉。雖用力不大，但可以使腰椎產生較明顯的空間位置變化。Chrisman已在手術中證實可以使椎板發生5mm移位，關節囊受到牽伸，從而推測椎間孔形態的變化。使神經根所外的區域容積相對增加，解除神經嵌壓或粘連，使局部壓迫得以緩解，減輕疼痛。國內研究者用人體新鮮屍體腰椎運動節段為實驗標本，應用電-機械測量方法，研究下腰椎後部結構在斜扳時所發生的運動學變化，顯示斜扳手法是一種複雜的三維六自由度運動。正確的手法，可調整神經根管容積，鬆動上、下關節突，使神經根管內容和小關節的粘連獲得松解，改善局部循環，有利於癥狀緩解。

國內亦有人有MRI和生物力學的方法對坐位腰椎屈曲旋轉手法治療腰椎間盤突出症的機理進行研究。對20例病人行手法治療前MRI對比觀察。測量了T1和T2加權成像矢狀面突出髓核的大小。兩個人採用雙盲法進行測量，測量結果經統計學處理，在T1和T2加權成像治療前後突出髓核的大小均無顯著差異。作者認為手法並不能使突出髓核還納。用3例完整新鮮屍體模擬坐位腰椎屈曲旋轉手法，動態測量腰3，4腰4，5和腰5骶1的髓核內壓在手法過程上的變化。測量結果表明手法並不能使壓力減低，反而使其升高。在新鮮屍體切除腰椎椎管後壁，暴露兩側腰4，5和骶1神經根，模擬坐位腰椎屈曲旋轉手法，發現手法過程中硬脊膜和兩側神經根均可向上、下和內、外移動。結論是坐位腰椎屈曲旋轉手法不能使突出髓核還納，而能使神經根移位，改變了害出髓核與受壓神經根之間的位置關係，減輕或消除了突出物對神經根的壓迫，緩解了腰腿痛為主要表現的一系列臨床癥狀體征，從而達到治療目的。

綜上所述，手法治療腰椎間盤突出症的機理歸納以下幾點：①卧位牽拉旋轉可能使突出髓核部分回納，至於完全複位則尚缺乏客觀證據。②手法治療可解除肌肉痙攣，矯正腰椎側凸、棘突偏歪和小關節半脫位，使腰椎恢復政黨解剖序列。③調整腰椎間盤與神經根的位置關係，使椎間孔開大神經根處區域容積相對增加，避免嵌壓。④松解神經根粘連。⑤恢復正常的腰椎解剖序列，利於椎間盤、韌帶和關節囊水保的消退，靜脈迴流的改善，促進神經根周圍炎症的消退。⑥坐位腰椎屈曲旋轉手法主要是使硬脊膜和神經根移動發育與腰椎間盤的位置關係避免嵌壓。⑦在部分病例髓核突出物即將破裂時手法可促使其破碎並被擠碎，消除了突出物原有的張力，解除對神經根的擠壓。但亦有可能加重。

2．手法調節骨關節活動時出現響聲的機理Sandoz認為椎間關節活動時，椎間關節因痛性肌痙攣，主動活動範圍受限，被動活動可增加其活動範圍。被動活動時首先感到肌肉彈性阻力，當用力克服肌肉阻力後出現響聲。關節活動輕度增加超過生理極限時，感到韌帶、關節囊形成的第二次阻力，此時為解剖極限。如進一步增加活動範圍可損傷韌帶和關節囊。因此在手法治療腰椎間盤突出症時必須考慮這個因素，不能過度牽拉扭轉椎間關節。Roston和Haines做了一個有趣實驗：將三個掌指關節與錄音帶和測力計相連，施力牽拉開掌指關節，同時間隔攝片了解關節間隙變化。牽引力逐步增加，類似脊柱的牽引，結果如下：最初間隙為1.8mm是關節軟骨厚度，當牽引力突增8kg時，間隙為4.7mm，同時聽到響聲，重增至18kg，間隙增加至5.4mm，然後去除牽引力後間隙為2mm，略大於最初時的間隙。可觀察到三個現象：關節間隙突然增大，出現響聲，X片上關節內出現空氣影。Sandoz對此做了解釋，正常情況下關節內為負壓，起到保持關節面位置和關節的穩定性的作用。軸向牽引時，滑膜和關節囊內折向關節中心方向，當克服肌肉彈性阻力使關節間隙進一步增大，由關節滑膜和組織液突然逸出空氣，出現響聲並在X線片上顯示X線密度減低陰影。

3．方法手法治療雖有其優點，亦應遵循辯證施治，不宜千篇一律，必須按患者的病期、腰部活動受限的方位、X線和CT情況以及治療過程和治療的病人的反應，對不同病人採用不同手法。

在臨床上有過重手法推拿造成破裂髓核大塊突出，壓迫脊髓、馬尾神經或出血引起截癱的慘痛教訓，應引以為戒。

目前各醫院採用的方法很多，但基本手法不外乎後伸、過屈和扭轉三個動作。

（1）常用組合手法：下列手法前5種主要為使肌肉放鬆，每種手法可多次重複後再進行下一項。在肌肉鬆弛的基礎上進行以後的幾項重手法，才能對椎間盤起到扭轉、震動的作用，達到治療的目的。操作時除需一定體力外，更需施以巧勁、這樣才能使病人即感到舒適，又能達到滿意療效。手法治療時病人俯卧於按摩床上。

1）點：以雙手拇指指腹前部從肺俞穴開始，順棘突兩側點按各俞穴直到膀胱俞。

2）壓：術者雙手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上背部按壓棘突逐漸向下直至腰骶部。在每次按壓時應附加雙手向上下方分開的力量。

3）揉：單手張開虎口，以拇指及其他四指分別置於兩側腎俞穴，輕輕顫動、揉按。亦可只用雙側拇指分別按於兩側腎俞穴進行上述手法。

4）推：用兩手掌按壓於脊柱兩旁，給予一定壓力並推向兩側。

5）搖：雙手掌置於腰部正中，推搖病人，使病人身體左右擺動，使肌肉放鬆。

6）抖：囑病人兩手扶於床緣，放鬆肌肉不要緊張。醫師站於病人足側，雙手握住病人踝部，用力將病人提起並在空中作抖動動作。使病人軀幹呈波浪狀輕輕落下，此時病人腰背肌肉進一步鬆弛。這一手法特彆強調要用力而又輕巧，切忌把病人用力提起後又重重摔在床上。

7）扳腿：仍取俯卧位。一手按壓第3、4腰椎旁位，另一手托住患側膝關節。使髖關節過伸一定程度，雙手同時相對交錯用力。有時可感致電腰部的彈響。左右各作一次。

8）扳肩：俯卧位。一手按壓第4、5腰椎，另一手插於患側肩下慢慢將肩部扳到一定程度。然後雙手同時相對交錯用力。有時可感致電腰部的彈響。左右各作一次。

9）側扳：病人仰卧位，患側在上。健側腿伸直，患腿略屈曲。醫師立於病人腹側，一手置於髂嵴處，另一手放於肩部。使病人軀幹扭轉到一定程度，輕輕晃動。待病人肌肉完全放鬆時，雙手向相反方向猛然同時交叉用力。此時可感到腰部有明顯彈響。改換體位再在對側重複一次。此手法亦需注意輕巧及掌握好時機。

10）盤腰：病人仰卧，患腿在上屈曲位。健腿在下伸直位。醫師站在病人腹側。以肘關節托住患側小腿將手由大腿後方伸向臀部，使屈曲的患側膝部頂在醫師的腹部。另一手法握扶膝部外上方，此時術者左右移動自己的軀幹，使病人骨盆產生前後擺動而地一步帶動了腰部的活動。活動數次後，使病人髖關節盡量屈曲，使膝部靠攏病人的胸前，同時術者一手向下推壓膝部，另一手扶住臀部上抬肘關節，使患側髖關節在內旋位變為伸直位。最後一手握踝，一手扶膝用升降法數下，亦即作髖膝關節的屈伸動作。改換體位在對側重複上述手法。

上述手法全部結束後，囑病人卧床休息片刻。可每日按摩1次，一般10次為一療程。

（2）俯卧牽引按壓法：該法為常用法之一。患者俯卧，兩手把住床頭，一助手用雙手握住病員兩踝部，作對抗牽引約10分鐘，術者立於病人一側，用手掌或指腹按壓椎旁壓痛點，按壓時用力由輕變重。此法可使椎間隙增寬，利於髓核還納。

（3）單腿後伸壓腰法：此法可緊接上法進行，病人俯卧。術者站台票於患者病側，一手將患肢提起後伸，一手壓於腰部壓痛點，且將患肢作上下起落數十次，可起到解除神經根粘連和促進髓核還納。

（4）屈髖、屈膝、伸腿、足背伸法：患者仰卧，術者立於患者病側，一手扶膝、一手握患者踝部，兩下肢分別作屈髖、屈膝再做髖內收外展，最後將患肢伸直下上起落，當腿抬高接近90°時，猛將足背伸數次，可松解神經根粘連。

（5）折腰法：取坐位者，一助手固定病人骨盆，術者立於其背側，把握病人雙肩作胸腰前屈、後伸、內外旋轉動作。幅度逐漸加大。取側卧位者，術者一手把握住患者臂作後牽動作，一手扶信同側髂部作前推動作，力宜柔和有節律。此法可使脊柱在不同平面受到扭轉，使肌肉解除痙攣及恢復小關節輕度移位。

（6）提捏法：即術者用食指和拇指提出捏大腿內側根部及大腿後側肌肉，由下而下，揉力由輕到重，反覆數次。可起到解除由刺激坐骨神經所引起的肌肉痙攣和感覺異常。

以上2～6手法每日進行1次，一個療程為10次。

（7）旋轉手法：旋轉手法對腰椎間盤突出症的病理認識有一定的局限性，但在臨床治療效果上，有一定作用。此手法的作用機理：是利用軀幹的槓桿作用，將腰椎旋轉及屈曲，充分發揮旋轉牽引力的作用，使韌帶鬆弛緊張，給突出物一擠壓力，同時腰椎屈曲，使神經根移位，改變了突出髓核與受壓神經根之間的位置關係，減輕或消除突出物對神經根的壓迫。放置手法分位和卧位兩種。

1）坐姿手法：患者坐於無靠背的方凳上，兩腳分開與肩等寬頭稍低，一助的面對患者站立，兩腿夾住患者大腿，雙手壓住大腿根部，維持患者正坐姿勢。術者坐於患者之後，先用雙拇指觸診法查清偏歪的棘突，然後術者（以棘突向右偏為例）將右上肢從患者右腋下通過，將手掌置於患者頸後，拇指向下餘四指扶持左頸部。同時囑患者雙肢踏地，保持臀部正坐不移動。術者此時用左手拇指扣住偏右之棘突，右手拉患者頸部，使身體前屈60°～90°，同時向右側彎，達最大側彎時術者右上肢用力拉患者軀幹向後內側旋轉，同時左手拇指順向左上頂棘突，此時可覺察左拇指下棘突輕微移動，有時可伴響聲。

2）俯卧位手法：患者俯卧，兩腿稍分開，術者雙拇指觸診腰部，摸清偏歪的棘突（以向右偏歪為例）。術者站於患者右側，面對側方，左臂從右大腿下面伸進，將右腿抱起過伸髖膝，以患椎為支點肇轉大腿，右手拇指借大腿搖轉牽引之力，將偏向右側的棘突撥正。

手法結束後，雙手拇指從上至下將棘突上韌帶理順，同時鬆動腰肌，最後用一手拇指從上而下順次壓一下棘突，檢查偏歪棘突是否已撥正，上下棘間隙是否已等寬。

（四）物理方法

（五）封閉療法

自1953年Lievre等首先採用硬膜外注射氫化可的松治療椎間盤突出症以來，由於方法安全，操作方便，療效肯定，所以近年來已被廣泛應用於治療椎間盤突出症。此療法對部分頑固性腰腿痛患者，經過多種非手術療法失敗，可作為手術前的一種治療方法。

[作用機理]硬膜外腔是位於椎管內的一個潛在間隙，其中充滿疏鬆結締組織，有動脈、靜脈，淋巴管以及31對脊神經從此腔通過。在硬脊膜及神經鞘膜的表面、後縱韌帶及黃韌帶的內面，有豐富的神經纖維及其末梢分布。這些纖維都屬於細纖維，主要來自脊神經的椎竇支，腔臂和其結締組織的慢性勞損、急性損傷、椎間盤膨出或髓核突出等引起的椎管狹窄，都可引起硬脊膜外腔原壁和腔中組織無菌性炎症。

硬膜外腔注入普魯卡因類麻醉藥物及少量激素，可抑制神經末梢的興奮性，同時改善局部血循環，使局部代謝產物易於從血循環中被帶走，減輕局部酸中毒，從而起到消炎作用，阻斷疼痛的惡性循環，達到止痛目的。但如系巨大的椎間盤突出壓迫神經根，因頑固的機械刺激未能解除，局部血運差，炎症不易消退，故癥狀也難以緩解或消失。

[常用藥物]氫化可的松15mg加2%普魯卡因8ml。

[操作方法]

1．硬膜外注射患者取側卧位，患肢在下，這樣有利於藥液向病側彌散。常規消毒，局麻後進行穿刺。穿刺平面可根據臨床表現而暄，多有腰2、腰3或腰3、腰4對於常規後方正中入路硬膜膜外穿刺失敗的病例，可改用側路法穿刺，該法不受棘突方向及棘突間隙寬狹的限制。穿刺時選擇患側壓痛最明顯的椎間隙，在離棘突旁約2cm處作穿刺點，若碰到椎骨則略調整方向再進針穿過黃韌帶即有穿透感。憑穿過黃韌帶之感覺、負壓及抽吸無腦脊液等證實為硬膜外腔後，即可緩慢注入藥物。

2．骶管注射患者取俯卧位，手術時應保持頭低15°～20°，以利藥物向腰段擴散。確定進針點和方向後，改用16號穿刺針進入骶管，拔出針芯尾部，連接裝有水柱的玻璃管，緩慢進針，深度不超過第2骶椎水平。若見有負壓搏動，即證實在硬膜外腔，隨即於穿刺針尾部連接注射器，將藥液緩慢注入。注葯後平卧20～30分鐘即可起床。

骶管穿刺時應注意勿損傷骶管血管叢，以免藥物被吸收進入血循環而發生中毒癥狀。

（六）針灸療法

針灸用於治療病痛已有3000多年的歷史。按中醫理論本病錄屬痹症範圍，認為由於內寒或風濕之邪容於經絡，經氣阻滯，不通則痛。若風勝則疼痛呈遊走性，寒勝則疼痛劇烈，如遷延日久，則氣凝可以導致血瘀，病邪固著，更使病勢纏綿難愈。

1．原理針刺鎮痛原理總結起來主要有下列方面：

（1）中樞神經系統的鎮痛作用。通過針刺深圳特區部組織的提插捻轉，刺激了很多感受器、神經末梢和神經干，加強了傳長的粗神經纖維（α、β、γ類）活動，減弱了傳入的細神經纖維（C類）活動。這兩種鎮痛與疼痛刺激信息在經過脊髓背角時，於脊髓水平發生相互作用，在經過脊髓以上的中樞核群以及人體的大腦皮層時，均會發生一系列的相互制約與影響。最後達鎮痛效應。

（2）疏通經絡及其調整作用。根據祖國醫學不通則痛的理論，經絡循行不暢是引起疼痛的原因，針刺後疏通經絡是治療疼痛的重要法則。經絡還與植物神經系統有密切聯繫，針刺後植物神經功能可以得到穩定，從而達到調整機體內環境的作用。

（3）中樞神經遞質和體液因素在針刺鎮痛中的作用。針刺後中樞性5-羥色胺和乙醯膽鹼增多，可能對針刺鎮痛起加強作用。針刺後血中嗎啡類物質含量增高，增高程度與針刺鎮痛效果呈平行關係。在人和動物針刺實驗時從腦脊液中提出一種肽類物質，稱為腦啡肽，是一種內源性鎮痛物質。

2．方法針刺鎮痛方法將毫針刺入穴位後給予適量的刺激，能於相應部位出現鎮痛效果。根據取穴部位不同，有體針、耳針、頭針、手針等類別，有時加用脈衝電刺激。常用者為體釷和耳針，有時也將體針和耳針相互配合使用。

（1）體針療法施治原則以疏導經氣為主。常用穴：腎俞、白環俞、環跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉。備用穴：腰2，5夾脊、上骹、次骹、秩邊、承山、懸鐘、崑崙、足臨泣、阿是穴。

方法：每次選用3～5個穴位，用強刺激或中等刺激，使麻電感向遠端放射。如為根性痛者，可加夾背脊穴。在急性期每日針治一次，待癥狀好轉可間隔1～2次針刺。選穴以常用穴為主，根據其疼痛的經肪循行部位選取備用穴。

（2）耳針療法：常用穴：坐骨、腎上腺、臀、神門、腰椎、骶椎。

方法：中、強刺激，留針10～30分鐘，隔5分鐘捻轉1次，每日或隔日1次。

（3）電針療法：常用穴：①根性：腰4，5夾脊、陽陵泉或委中。②乾性或原發性：秩邊或環跳、陽陵泉或委中。用較強高頻脈衝電刺激5～10分鐘。

（4）刺血拔罐法：常用穴：腰2～5夾背，腰骶部位、疼痛部經脈循行周圍、壓痛點方法：叩打可用強刺激，叩打出血，並在叩打後結合拔罐。如為根性骨神經痛可在夾脊穴處作重點叩打，乾性坐骨神經痛可在腰骶部壓痛點作重點叩打。

（5）手針療法：常用穴：坐骨神經點（手背第4、5指掌指關節近第4指掌關節處）。方法：用強刺激手法，針刺時可同時按摩患部。產可採用繆刺法，左病取右、右病取左，如兩側俱痛，可兩手並刺。留針約15～20分鐘。

成方舉例：①腰腳痛：環跳、風市、陰市、委中、承山、崑崙、申脈。②腰腳疼痛：委中、人中。③腰腳不隨：上髎、環跳、陽陵泉、巨虛下廉。④腰膝酸痛：環跳、崑崙、陽陵泉、養老。⑤腰髖髀作痛：關元灸百壯。⑥坐骨神經痛：常用穴：環跳、陽陵泉、委中、風市、腎俞、崑崙、絕骨、大腸俞。配用穴：承扶、承山、腰俞、八髎、俠溪、足三里、新建、伏兔、梁丘、髀關、腰眼、臀中、解溪、飛揚等穴。⑦坐骨神經痛主穴：環跳、陽陵泉。腰骶部選用腎俞、大腸俞、八髎下肢部選配承扶、風市、殷門、伏兔、委中、足三里、承山、絕骨、崑崙。

預防和手術適應症

一、預防腰椎間盤突出症的病因雖未完全清楚，但從前述可能促成椎間盤突出的因素來看，椎間盤本身退變和外傷，無疑在發病中占重要地位。青島醫學院附屬醫院在209例椎間盤害出症統計中發現，從事重體力勞動者174例，佔83.25%。病史中有明確外傷史者123例，佔58.85%。周人厚、高德彰報告一組788例腰椎間盤突出症的預防，重點在於如何避免椎間盤損傷。64.46%。從從這些統計數字可以看致電，腰椎間盤退變和在腰椎間盤退變基礎上的損傷。預防措施應從以下幾方面做起：

1．健康檢查對於青少年或工作人員，應訂時進行健康檢查。在學校中應注意檢查有無脊柱先天性或特發性畸形，如小關節突畸形或椎弓崩裂等。

對於從事劇烈腰部運動的工作者，應注意有無發生椎弓根肌折等，這在運動員和雜技演員較多，應該加強腰部保護，防止反覆損傷。

2．勞動部門應勞動的最大負荷量，以避免脊柱過載促使和加速椎間盤退變。

3．改善勞動姿勢某些工作需長期彎腰用力，如木工刨木，農民鋤地。這些工作腰椎間盤承受的壓力較一般站立時增大1倍以上。

如果從井中彎腰提水則壓力可增高5倍。因此，長期彎腰工作者腰背痛發病率高，椎間盤突出症的發病率亦高，長期從事坐位工作較站立工作腰背痛發病率高，但與腰椎間盤突出發病無肯定關係，因此堅持作工間操很有意義。

我國新疆地鞠、吉林延邊地區婦女，習慣頭頂重物，如頂水罐等。南美洲牙習加婦女也取頭頂重物姿勢，頸椎病的發病率較普通人多，但腰椎間盤病的發病率相似。

4．加強肌肉鍛煉強有力的背部肌肉，可防止腰背部軟組織損傷；腹肌和肋間鍛煉，可增加腹內壓和胸內壓，有助於減輕腰椎負荷。

5．家庭生活中預防家務工作時如熨燙衣服台在高度要適宜，避免過於彎腰。取物應避免彎腰扭腰。將嬰兒放入嬰兒車或床上，應取下蹲位平放，上述動作可以減輕腰部負荷，減少椎間盤突出症的發生。

6．預防教育瑞典近年來注意預防教育，辦了所謂腰背痛學校。這種學校的目的是樹立病人治療腰背痛的信心；避免錯誤治療；減少個人和社會損耗。

二、手術治療

臨床診斷為腰椎間盤突出症以後，有10%～20%的病人需要手術治療。

[手術指征]

1．腰椎間盤突出症病史超過半年，經過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經常複發且疼痛較重者；

2．首次發作的腰椎間盤突出症疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處於屈髖膝側卧位，甚至跪位；

3．出現單根神經麻痹或馬尾神經受壓麻痹；

4．患者中年，病史較長，影響工作和生活；

5．病史雖不典型，但經脊髓造影或硬膜外及椎靜脈造影，示明顯充盈缺損，有壓迫徵象，或經椎間盤造影示全盤退變，有巨大突出；

6．椎間盤突出並有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。

[禁忌症]

1．腰椎間盤突出症影響生活和工作不明顯；

2．腰椎間隙突出症首次或多次發作，未經保守治療；

3．腰椎間盤突出兼有較廣泛的纖維組織炎、風濕等癥狀；4．臨床疑為腰椎間盤突出症，但X線特殊檢查未見有特殊徵象。