白癜風臨床路徑

（2016年版）一、白癜風臨床路徑標準門診流程（一）適用對象。第一診斷為白癜風（不伴有併發症）（ICD-10:L80）。白癜風是一種獲得性色素異常性疾病。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編，人民軍醫出版社）、《白癜風治療共識》（中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會，中華皮膚科雜誌）。n白癜風為後天獲得性色素脫失性皮膚病，一般無自覺癥狀。n白斑常呈乳白色，大小、形態不一，毛髮可正常或變白。n白癜風分為尋常型和節段型。尋常型皮損一般對稱分布，可局限於某些部位或散發、泛發全身，故尋常型又分為局限型、散髮型、泛髮型和肢端型四個亞型。節段型一般為單側，白斑沿某一皮神經節支配區分布。n白癜風根據病情活動與否分為兩期：進展期和穩定期。進展期為原白斑仍在擴大，邊界模糊，並且可有新發皮損，可有同形反應；穩定期為原白斑停止發展，並且無新發皮損，無同形反應。n白癜風根據皮損的色素脫失情況可以分為兩類：完全性白斑和不完全性白斑，前者色素脫失完全，病變處黑素細胞消失，後者脫色不完全，白斑中有色素減退點。（三）治療方案的選擇。1.局部外用藥：外用糖皮質激素製劑或鈣調神經磷酸酶抑製劑、補骨脂素、氮芥酊。2.光療或光化學治療。3.手術治療：表皮或黑素細胞移植。4.系統使用免疫調節藥物。5.系統小劑量糖皮質激素。6.中醫中藥，辯證施治。釋義外用強效糖皮質激素製劑適用於局限型、非顏面部位皮損的兒童和成人患者，連用不超過 3 個月，亦可間斷使用。糠酸莫米松製劑是兒童的首選藥物。外用的鈣調神經磷酸酶抑製劑用於成年人和兒童頭頸部和皮膚薄嫩部位。建議每日 2 次，至少持續 6 個月。聯合光療可提高療效。活動性播散型白癜風或當白斑病變超過15%～20%表面積時可用全身性窄波UVB治療。如果光療持續3個月後無複色或6 個月後療效不滿意（複色面積＜ 25%）則應停止治療。如有持續複色發生則需要堅持光療，或在最大劑量上持續 1 或 2 年。手術可用於藥物治療失敗的 SV 或其他局限型白癜風患者。應根據疾病的臨床類型和分期選擇治療方式，必要時可以可根據情況進行聯合治療，以提高複色率，並減少不良反應的發生。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:L80白癜風（不伴有併發症）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。釋義患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨床路徑流程實施時均不適合進入臨床路徑。白癜風患者同時並發甲狀腺疾病、免疫性疾病時需在相關科室治療後進入臨床路徑。（五）就診期間檢查項目根據患者病情選擇的項目：1.伍德燈2.血常規3.甲狀腺相關抗體4.自身抗體過篩5.免疫球蛋白、T細胞亞群等6.環鑽活檢7.真菌鏡檢釋義甲狀腺相關抗體包括抗甲狀腺過氧化物酶（TPO），抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素（TSH）和其他相關抗體的檢測。如患者既往史、家族史和（或）實驗室檢查強烈懷疑自身免疫性疾病需完善必要的自身抗體檢測。在診斷存疑的情況下可以完善真菌鏡檢和皮膚活檢等檢測，根據檢測結果進一步鑒別診斷。（六）治療方案與藥物選擇。1．治療原則（1）進展期白癜風：1）尋常型：①局限型：可外用糖皮質激素(簡稱激素)或鈣調神經磷酸酶抑製劑(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低濃度的光敏葯，如濃度<0.1％的8一甲氧補骨脂素(8-MOP)；局部光療可選窄譜中波紫外線(NB—UVB)、308nm準分子激光及準分子光、高能紫外光等。②散髮型、泛髮型和肢端型：光療及局部外用藥治療參考進展期局限型。嚴重者可考慮系統用糖皮質激素。此外可酌情選用中醫中藥和免疫調節劑。2）節段型：參考進展期局限型治療。（2）穩定期白癜風：1）尋常型：①局限型：外用光敏劑(8-MOP等)、激素、氮芥、鈣調神經磷酸酶抑製劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進展期局限型或光化學療法。②散髮型、泛髮型和肢端型：光療或光化學療法，如NB—UVB，PUVA等；中醫中藥；自體表皮移植或黑素細胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥治療參考穩定期局限型。2）節段型：自體表皮移植或黑素細胞移植，包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養表皮細胞懸液移植，自體培養黑素細胞移植等。其他參考穩定期局限型治療。2．其他輔助治療方法避免暴晒、外傷、緊張、接觸化學脫色劑等。暴露部位必要時可用遮蓋劑；補充維生素B，維生素E等。3．治療中注意事項（1）注意教育患者對本病有一個正確認識，告訴其本病為慢性過程，需堅持治療。此外，任何療法有效率均有限。（2）進展期應當慎用有刺激性的外塗藥，如：補骨脂素、氮芥等。應用光療或光化學療法時，注意防止可能的副作用。（3）用系統糖皮質激素療法時，注意其副作用，療程不宜過長。（4）兒童白癜風使用光療及光化學療法應慎重。（七）病情變異及原因分析。分析是否祛除可疑誘因，是否按醫囑規律治療，是否合併有其他基礎疾病如自身免疫病等，可根據分析結果判斷是否需要進一步對患者檢查、診斷及治療或到其他相應科室診治。釋義微小變異：因為醫院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因為節假日不能按照要求完成檢查；患者不願配合完成相應檢查，或不能遵醫囑配合治療。 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫院與患者或家屬發生醫療糾紛，患者要求離院或轉院。（八）白癜風臨床路徑給藥方案用於頭面部以外區域的境界清楚的皮疹，應用時應注意光敏劑相關的副作用，如刺激性皮炎。

用於頭面部皮疹、軀幹四肢褶皺部位皮疹和所有新發皮疹，配合光療。外用與頭面部以外的皮疹，可以配合光敏劑治療或配合鈣調磷酸酶抑製劑治療。

皮疹輕度進展者，予免疫調節劑口服12-16周，如病情穩定可以停葯。皮疹明顯進展者，予中小劑量糖皮質激素口服4-6周，並逐漸減量後改為免疫調劑劑口服治療。

免疫調節劑糖皮質激素口服藥

【用藥選擇】治療時需要考慮病情、發病部位、年齡、基礎疾病（特別是自身免疫性疾病）、已使用的藥物，以及主觀和客觀的因素。【藥學提示】1. 系統應用糖皮質激素可以引起相應的副作用，如血糖血壓升高，傳染病灶播散等。需要詢問病史及完成體格檢查，用藥前除外相關疾病的可能。2. 兒童應用系統治療藥物需按照體重減少用藥劑量。3. 外用光敏劑有引起刺激性皮炎的可能，必要時可以稀釋光敏劑，降低其濃度。【注意事項】1. 進展期外用糖皮質激素治療面積應＜10%，應慎用有剌激性的外塗藥， 如： 補骨脂素、氮芥等。2. 兒童白癜風使用激素、光療及光化學療法應慎重。3. 對多種治療無效， 白斑面積＞80%的患者，可以推薦脫色治療。4. 本病治療療程較長，需加強患者教育，提高其用藥及治療的依從性。二、白癜風臨床路徑表單適用對象：第一診斷為白癜風（ICD-10:L80）患者姓名：性別：年齡：門診號：初診日期： 年 月 日 標準門診治療時間：6–12月日期門診第1天門診1月後隨訪門診2月後隨訪主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成首次門診病史□ 開具化驗單及輔助檢查申請單□ 完成初步的病情評估和治療方案□ 與患者或家屬談話明確診療計劃□ 患者或其家屬簽署「接受光療或光化學療法治療」知情同意書（必要時）□ 患者或其家屬簽署「接受自體表皮移植治療」知情同意書（必要時）□ 患者或其家屬簽署「接受糖皮質激素治療知情同意書」（必要時）□ 詢問病史及體格檢查□ 根據體檢、實驗室檢查結果，完成病情評估並制定治療計劃□ 注意觀察皮疹變化□ 根據患者的病情變化及對治療的反應及時調整治療方案重點醫囑門診醫囑：□ 外用：糖皮質激素、補骨脂素、維生素D3衍生物，免疫調節劑□ 局部光療或光化學療法□ 自體表皮或黑素細胞移植（穩定期）□ 系統小劑量糖皮質激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時）□ 血常規、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺相關抗體、抗體過篩或淋巴細胞亞群（有條件時）□ 中醫中藥□ 告訴注意事項門診醫囑：□ 調整局部光療或光化學療法□ 系統用免疫調節劑（轉移因子，胸腺肽等）（必要時）□ 系統小劑量糖皮質激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時）□ 保胃藥□ 血尿常規等□ 外用：糖皮質激素、補骨脂素、維生素D3衍生物（鈣泊三醇，他卡西醇），免疫調節劑（如他克莫司或吡美莫司）□ 告訴注意事項門診醫囑：□ 調整局部光療或光化學療法□ 調整系統小劑量糖皮質激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時）□ 血尿常規□ 告訴注意事項病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.醫師簽名日期門診3月後隨訪門診4月後隨訪門診6月後隨訪主要診療工作□ 注意觀察皮疹變化及時調整治療方案□ 防治治療藥物的不良反應□ 注意觀察皮疹變化及時調整治療方案□ 防治治療藥物的不良反應□ 進行診療評估，及時調整治療方案，確定患者是否可以停止某些治療□ 防治治療藥物的不良反應重點醫囑門診醫囑：□ 糖皮質激素：劑量調整或停葯（必要時）□ 局部治療：根據皮疹變化調整用藥及光療或光化學療法□ 複查血常規、肝腎功能、電解質，尿、糞常規等門診醫囑：□ 糖皮質激素：劑量調整或停葯（必要時）□ 局部治療：根據皮疹變化調整用藥□ 自體表皮或黑素細胞移植（病情穩定至少6月以上）□ 尿、糞常規等門診醫囑：□ 糖皮質激素：劑量調整（可停止）□ 局部治療：根據皮疹變化調整用藥□ 局部光療或光化學療法（可酌情停止）□ 血常規、尿、糞常規等□ 複查肝腎功能、電解質（必要時）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.醫師簽名
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