尋常型銀屑病的中西醫結合治療

銀屑病是一種常見的以特徵性鱗屑性紅斑為臨床特點的慢性複發性炎症性皮膚病。該病發病率高，據統計我國目前患病者大約有500_600多萬人。病因不明，迄今為止沒有特效的治療藥物和方法，愈後易複發，呈慢性經過，有時往往伴隨患者一生。再加上患者或醫者的失治、誤治、濫治，往往還帶來由藥物引起的嚴重副作用，給患者的身心造成極大的痛苦。

銀屑病臨床分為尋常型、關節型、紅皮病型、膿皰型四型，其中以尋常型銀屑病最為常見，是臨床研究的重點和難點。

用中醫中藥治療尋常銀屑病有著較好的療效，且副作用相對較小。挖掘、整理、繼承、探索用中醫中藥治療銀屑病，最後達到創新、提高是每個皮膚科工作者的歷史責任。下面就我們對尋常型銀屑病的一些認識及治療經驗作一簡要介紹。

一、臨床表現

尋常型銀屑病的主要表現為四肢伸側對稱性紅斑，紅斑上覆多層易刮除的銀白色鱗屑、刮除鱗屑有薄膜現象及點狀出血。

尋常型銀屑病可分為進行期、靜止期、退行期三期。

根據皮疹形態及發病部分又可分為多種亞型。

如皮損呈點滴狀散佈於身體各處者稱為「點滴型銀屑病」；皮損擴大成圓形扁平斑片狀，形如錢幣稱為「錢幣狀銀屑病」；皮損呈不規則地圖狀的稱為「地圖狀銀屑病」；鱗屑厚積如蠣殼狀稱為「蠣殼狀銀屑病」；皮疹亦可呈環狀或帶狀，分別稱為「環狀銀屑病」、「帶狀銀屑病。

尋常型銀屑病往往開始發於頭皮或小腿，有時頭皮損害與全身皮疹共存，其單獨發於頭皮者稱為「頭皮銀屑病」，與脂溢性皮炎或石棉狀糠疹難於鑒別；發於皺襞部位者稱為「反向性銀屑病」；發於粘膜者稱為「粘膜銀屑病」；發於指甲、掌跖者分別稱為「指甲銀屑病」、「掌跖銀屑病」。

病情冬重夏輕的稱「冬季型銀屑病」，夏重冬輕的稱「夏季型銀屑病」。

二、組織病理

表皮角化過度及角化不全，角層內或角層下可見Munro微膿腫，顆粒層變薄或消失，棘層肥厚，表皮突規則下延，真皮淺層有炎細胞浸潤。

三、病因病機探討

臨床上銀屑病的皮損多表現為皮膚紅斑、脫屑、瘙癢、皮膚乾燥，其舌象、脈象無太大異常，皮損頑固難消。根據中醫理論：「熱勝則紅」，「風勝則癢」，「燥勝則干」，「久病必瘀」，而表證在脈象、舌象上無太多異常。故此，我們認為：尋常型銀屑病病位應在表，病性應為風、熱、燥、瘀，本病多為素體稟賦燥熱偏盛，外感風熱燥之邪所致。初期為風熱燥邪襲表，或風熱結於咽喉，風熱上攻巔頂；病情進一步發展則燥熱熾盛，熱入營血；後期邪熱久留，陰血更耗，多表現為燥盛熱輕；如果熱邪煎熬，熱結血瘀，則斑塊頑固難消。熱、燥、瘀貫穿疾病始終。

四、治療

（一）中醫治療

1、內治

（1）肺（衛）陰虛燥熱證

主證：皮膚點滴狀紅斑或紅色斑丘疹，皮膚瘙癢，常伴咽喉腫痛；或見頭皮鱗屑性紅斑，頭皮瘙癢，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。

治法：滋陰潤肺 疏風清熱

方劑：銀屑養陰清肺湯（經驗方）

藥物：生地、麥冬、玄參、荊芥、防風、生石膏等。

（2）燥熱熾盛證（血熱證）

主證：皮疹不斷出現，發展迅速，顏色鮮紅，全身大部分皮膚呈紅色，鱗屑增多，瘙癢較烈；伴口乾舌燥，咽喉疼痛，心煩易怒，大便乾燥，小便黃赤；舌質紅，苔薄黃，脈弦滑或數。

治法：涼血清熱退斑

方劑：涼血透表飲（經驗方）

藥物：水牛角、丹皮、玄參、黃連、生地、麥冬、赤芍、金銀花等。

（3）肝腎陰虛證

主證：病損日久不退，伴腰膝酸軟、頭昏眼花、耳鳴耳聾，口乾，便秘，尿赤，舌紅、少苔，脈細數。

治法：滋陰清熱熄風

方劑：滋水清肝飲

藥物：生梔子、當歸、生地、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、淮山等

（4）氣血瘀滯證

主證：皮損反覆不愈，皮疹多呈斑塊狀，鱗屑較厚，顏色暗紅，舌質紫暗有瘀點、瘀斑，脈澀或細緩。

治法：活血化瘀、解毒通絡。

方劑：活絡效靈丹

藥物：丹參、當歸、乳香、沒藥、桃仁、紅花等。

（5）濕熱蘊積證

主證：皮損多發生在腋窩、腹股溝等皺褶部位，紅斑糜爛，痂屑粘厚，瘙癢劇烈；或掌跖紅斑、膿皰、脫皮；或伴關節酸痛、腫脹，下肢沉重；舌質紅，苔黃膩，脈滑。

治法：清利濕熱、解毒通絡。

方劑：清熱除濕湯（經驗方）

藥物：土茯苓、白朮、蒼朮、苦參、丹參、羌活、獨活等。

2、外治

⑴中藥葯浴：柏黃洗劑（經驗方）葯浴：該方由側柏葉、生地、玄參、黃芩等17味清熱解毒、滋陰潤燥、祛風止癢中藥組成，適應於尋常型、紅皮病型銀屑病。

⑵中藥汽療：中藥汽療為患者躺在中藥汽療艙中，通過藥物蒸汽的作用達到治療皮膚病的目的。對尋常型銀屑病可用皮炎2號（經驗方）、皮炎1號方（經驗方）進行中藥汽療。

（二）西醫治療

1、內治

⑴維甲酸類藥物：可改善銀屑病的角化過度，維持上皮細胞的正常更替。如異維A酸、阿維A等，對銀屑病特別是斑塊型銀屑病有較好的治療作用。其主要副作用為口唇乾燥、皸裂，鼻、頰、眼粘膜乾燥，頭痛、眩暈、噁心等，有報道可使血脂及肝酶增高，骨骺早期閉合，嚴重者有致畸作用。兒童及育齡婦女盡量不用。

⑵抗生素：對由鏈球菌感染誘發的點滴型銀屑病有一定療效，可選用青黴素、紅霉素或頭孢類抗生素。

⑶雷公藤製劑：如雷公藤多苷片內服對尋常型銀屑病有較好療效，其不良反應主要為胃腸道反應及月經紊亂，少數患者有轉氨酶升高，白細胞下降，故應定期檢查肝功能及血象。

⑷甘草提取物：甘草提取物為中藥甘草提取而成。原為治療肝炎的藥物，近年發現對炎症較重的尋常型銀屑病有治療作用。主要有兩種，一為甘利欣，是一種靜脈滴注用藥，每次用甘利欣150—250mg，加入5%的葡萄糖液250ml中靜脈點滴，每天1次，10天為一療程，可連用2個療程；一為甘草甜素片，每次 150mg，口服，每日3次。

⑸糖皮質激素：不作為尋常型銀屑病的常規治療，僅用於外用，以防病情反跳，或使尋常型銀屑病轉化為紅皮病型或膿皰型銀屑病。

⑹迪銀片：含多種活性多肽，氨基酸和多種生物元素的復方製劑。提高人體免疫力，改善微循環，調節表皮細胞生長與分化，維持體內蛋白質代謝過程及多種生物元素的平衡。適應於各型銀屑病。副作用為皮膚乾燥脫屑，脫皮，血脂升高。

⑺免疫療法

環孢素有細胞免疫抑制作用，還可能有一定的直接抗表皮增殖的作用。適應於各種類型銀屑病，特別是對紅皮病型、膿皰型及嚴重關節型效佳。副作用為胃腸道反應，血壓升高，肝腎損害，白細胞下降，尿路刺激癥狀。療效較好，但價格高難於普及。

霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，嗎替麥考酚酯）是一種新型的免疫抑製劑。霉酚酸酯可選擇性抑制淋巴細胞的增殖。此外，尚可抑制新血管的形成、抗體的產生及淋巴細胞表面糖蛋白分子（如粘附因子）的表達。副作用主要有噁心、消化不良、感染、白細胞減少及轉氨酶增高等。劑量為0.75～1.5 g/d，分2～3次口服，療程3個月以上。

大環內酯類免疫抑製劑如：他克莫司、美克莫司等，為新近開發出的治療銀屑病的新葯。能抑制細胞因子的釋放，抑制T細胞的活化及增殖。適應於斑塊型銀屑病。

抗代謝葯：如甲氨蝶呤等，副作用較大如骨髓抑制、肝臟毒性等，一般情況下不應用。

（8）生物製劑：用於銀屑病的生物製劑主要有三大類：重組人細胞因子和生長因子、單克隆抗體、融合蛋白。

阿法賽特：是一種減少致病性T細胞的藥物，是人源性淋巴細胞功能相關抗原-3（LFA-3）IgG-1融合蛋白，能阻斷抗原提呈細胞上LFA-3與T細胞上CD2的結合。

昂他克：由IL-2受體結合區與具有酶活性的白喉毒素跨膜片段融合而成。對活化T細胞IL-2R的親和力是靜息T細胞的1000倍，故能選擇性地殺傷活化T細胞。

英利昔單抗（infliximab，Remicade）：是一種腫瘤壞死因子α（TNF-α）單克隆抗體，通過細胞毒作用殺傷膜表面含TNF-α的細胞，還能誘導活化T細胞凋亡。對不穩定的紅皮型或膿皰型銀屑病，可迅速控制病情，與甲氨喋呤相比，沒有腎毒性和肝毒性，其缺點是必需緩慢注射。有報道稱該葯可引起結核病複發，故有結核病病史者慎用，還有稱應用該葯可出現快速超敏反應。

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生物製劑對銀屑病療效不盡相同，因藥物較昂貴、仍然不能解決複發問題、有些生物製劑有明顯副作用等因素限制了其臨床應用。

2、外治⑴角質剝脫劑和潤滑劑：如水楊酸軟膏、尿素霜等。

⑵皮質激素：有抗炎、減少皮損處基底細胞有絲分裂和總的有絲分裂速率及止癢作用。激素外用有皮膚萎縮、痤瘡、毛細血管擴張、色素改變等副作用，故只適宜小面積皮損，不宜大面積及長期應用。

⑶維甲酸類葯：調節表皮細胞的有絲分裂和表皮細胞的更新，使病變皮膚的增生分化恢復正常。同內服維甲酸相比無致畸、升血脂等系統不良反應。如他扎羅汀等，對肥厚浸潤性的銀屑病皮損療效較好，與激素聯合應用效果更佳，並可降低激素的副作用。

⑷維生素D₃衍生物：如鈣泊三醇（大力士）、他骨化醇（萌爾夫）。能夠調節角朊細胞的分化和增殖。用於靜止期皮損，療效優於激素，與激素聯合應用可減輕不良反應。有暫時性局部刺激，不能用於面部及皮膚菲薄部位。

⑸ 辣椒素：為天然植物鹼，可抑制P物質參與的炎症過程。外用主要不良反應為皮膚刺激。

⑹他克莫司：除系統應用外，還可外用，避免了系統應用帶來的一些不良反應。

⑺蒽林製劑：通過抑制DNA 的分裂達到控制皮損區細胞的過度增殖。適應於銀屑病靜止期、退行期。面部、生殖器不能用。可引起周圍皮膚的炎症及皮膚、毛髮和衣物的著色。

煤焦油製劑：如澤它洗劑，但氣味難聞，病人難以接受。

3、物理治療

（1）紫外線療法：適應於冬季型的尋常型銀屑病患者。

PUVA療法：為傳統的光化學療法，對尋常型銀屑病有肯定的療效。通過我們62例臨床觀察，其臨床治癒率為78% ，有效率為 89% 。但主要缺點是需口服8-甲氧補骨脂素等光敏葯，且服藥後等待治療的時間較長，服藥後及治療後當天必須防晒，使用起來很不方便。其副作用有白內障及致皮膚癌的可能，故限制了其臨床應用。

NB-UVB：近年來開發出波長為311nm的窄波紫外線（NB-UVB）治療銀屑病，療效與PUVA療法相當，且無須口服光敏劑，治療時間短，病人可隨治隨走，療效與PUVA療法相當，但副作用大大減少。治療方法為每周治療2—3次，劑量調整方法為每次固定增加0.1J/cm²,或增加上次劑量的15%—20%。往往照射8—15次左右既可見皮損減輕，繼續治療直至皮損消退後維持照射一段時間。

（2）準分子激光：是近年來治療銀屑病的新方法。激光通過以極強的光線直接照射銀屑病皮損，可更快地清除皮損，而避免紫外線光療法同時損傷正常皮膚的風險。

臨床研究已證實，使用能夠發出308nmUVB的準分子激光以多次最小紅斑量照射，可改善斑塊型銀屑病的皮損。近年還發現能夠發出308nmUVB的氙氯化物UVB激光對斑塊型銀屑病的療效比311nm的NB-UVB更佳，更易引起T淋巴細胞凋亡。

4、心理治療：由於銀屑病是一個心因性皮膚病，故在藥物治療的基礎上加強對患者的心理疏導往往能收到事半功倍的效果。要使患者解除對銀屑病的種種誤解和顧慮，增強與疾病作鬥爭的信心。

（三）中西醫結合治療

在辨證論治原則指導下，以中藥治療為主，聯合光療，或加西藥外用等方法，臨床療效較好。可根據病情採用中藥內服、外洗，聯合皮質激素軟膏或維甲酸類藥物或鈣泊三醇、萌爾膚外用；或中藥內服、外洗，聯合窄波UVB或PUVA治療等等。

（四）葯食宜禁

某些藥物可誘發或加重銀屑病，比較肯定的有：β受體阻滯劑如心得安、心得寧，消炎痛，四環素，氯喹等藥物。有銀屑病的患者，或有銀屑病家族史的人最好不要輕易應用上述藥物。

某些西藥有肝腎損害，或骨髓抑制等嚴重副作用，臨床應慎用，必須用時需嚴格掌握適應症，並定期檢查肝腎功能、血象。

關於飲食宜禁最好告誡患者盡量不吃牛羊肉，不喝酒。有學者提出吃牛羊肉能使體內白三烯增多，加重皮膚病瘙癢。

至於海鮮與辣椒是否能吃的問題，存在兩種觀點，傳統的觀點認為這兩種食物會誘發或加重病情，不能吃，新的觀點認為海魚里含有對銀屑病有益的魚油，提倡多吃海魚。辣椒含辣椒素外用銀屑病有效，銀屑病患者能吃。但據觀察臨床上確有部分銀屑病病人吃海鮮（包括海魚）或吃辣椒後病情加劇。可能平時我們吃進去的不光有魚油或辣椒素，還可能有其它對銀屑病不利的物質，值得研究。總之對於食物的宜禁，要實事求是地看問題，如果某種食物吃了對病情無影響則可以大膽地吃，反之則不能吃。

五、預後與轉歸

尋常型銀屑病經過恰當的治療大部分能達到臨床治癒，甚至多年不複發。有部分患者先有尋常型的皮損然後出現關節型的表現。尋常型銀屑病患者如何治療不當可能轉化為紅皮病型或膿皰型。