正確使用新型口服抗凝葯，這些要注意！

06-07

半個多世紀以來，華法林作為心房顫動抗凝治療的首選藥物，在預防缺血性卒中方面起著舉足輕重的作用。但由於華法林存在治療窗窄、個體差異大，需經常監測國際標準化比值（INR），同時又易與其他藥物、食物發生等相互作用等限制了其在臨床上的廣泛應用。近年來新型口服抗凝藥物（NOACs）的出現，使得臨床醫生有了更多的用藥選擇。

目前，NOACs包括直接凝血酶抑製藥（達比加群酯）與Xa因子抑製劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）兩大類。目前獲得我國批准的NOACs有達比加群酯和利伐沙班兩種。

NOACs較華法林的優勢

1. NOACs僅作用於單個凝血因子，使其較華法林更能有效地抑制凝血途徑；

2. 不需像華法林一樣需要常規檢測抗凝強度；

3. 除腎功能不全、高齡、低體重等特殊情況，一般無須調整劑量；

4. 口服後吸收快，血葯濃度較快達到峰值並發揮抗凝作用；

5. 半衰期較短，停葯後抗凝作用消失較快；

6. 出血不良反應較華法林輕；

7. 不受飲食影響。

NOACs適用人群

目前達比加群酯等NOACs均只適用於非瓣膜病型房顫患者的抗凝治療，對瓣膜性房顫患者療效並不滿意。

新型口服抗凝葯原則上不可用於嚴重腎功能不良的患者（缺乏相關的臨床試驗證據）。每種藥物所適用的肌酐清除率有所不同，達比加群酯可用於肌酐清除率不低於30ml/min的患者，利伐沙班可用於肌酐清除率不低於15ml/min的患者。

NOACs起始用藥和劑量選擇

通常應使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗中所證實的有效劑量，即達比加群酯每次150mg、2次/bid或每次110mg，bid、2次/d，利伐沙班每次20mg、1次q/d。然而，在以下情況應考慮使用低劑量：

1. 對高齡（>80歲），或肌酐清除率30~49ml/min，或HAS-BLED評分≥3分，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應使用每次110mg，bid、2次/d；

2. 對肌酐清除率30~49ml/min，或HAS-BLED評分≥3分者，利伐沙班應使用15mg、1次/qd；

3. 其他出血高危的患者；

4. 因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者。

使用華法林患者何時可換用NOACs

已經在使用華法林的患者，如停用華法林後INR<2.0，可立即換用NOACs；INR 2.0～2.5之間，最好第二天給葯；INR>2.5，應監測INR變化，待INR<2.5後按上述辦法換藥。

NOACs過量或應用期間出血處理辦法

新型口服抗凝藥物現在尚無特異性拮抗劑，對於用藥過量或出血併發症的處理比較棘手。通常可根據情況做出以下處理：

1. 由於NOACs的半衰期都很短，暫停給葯後，抗凝作用即可很快消失，停葯12～24h後可基本恢復正常的凝血功能；

2. NOACs主要經腎臟排泄，腎功能低下的患者，凝血功能恢復的時間會相應延長，因此，對於腎功能低下的患者，可適度利尿；

3. 口服活性炭，抑制腸道吸收；

4. 如發生的是非致命性大出血，可採用局部壓迫或手術止血，同時補充血容量，必要時補充紅細胞、血小板或新鮮血漿；

5. 如發生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予重組人活化凝血因子VII、凝血酶原複合物濃縮物、活化凝血酶原複合物等。

參考文獻：

1. 張澍, 楊艷敏, 黃從新, 等. 中國心房顫動患者卒中預防規範. 中國心律失常學雜誌. 2015.

2. 薛松維. 心房顫動抗凝在基層有多難. 中國鄉村醫藥. 2018.

3. 王鵬, 戴海龍, 光雪峰. 房顫抗凝治療進展. 中國心血管病研究. 2017.