妊娠合併卵巢惡性腫瘤

作者：王永軍（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）

來源：《卵巢疾病》

卵巢惡性腫瘤患者很少妊娠，妊娠合併卵巢惡性腫瘤極其少見，其發生率為(0.032～0.11)/1 000 次妊娠，僅占妊娠合併卵巢腫瘤的2%～5%。妊娠合併卵巢惡性腫瘤也分為原發性和轉移性兩大類，以原發性為主，轉移性更少見。妊娠可能促使卵巢惡性腫瘤的轉移及擴散，同時卵巢惡性腫瘤如同卵巢良性腫瘤，可能會導致妊娠流產、早產以及死胎情況發生，另外，妊娠期卵巢惡性腫瘤手術治療、化療對妊娠結局有較大影響。診治方面目前尚無統一的診治指南，要綜合評估惡性腫瘤分期情況以及治療手段對妊娠結局的影響，其處理要兼顧母親及胎兒。

一、卵巢惡性腫瘤與妊娠的相互影響(交界性)

1. 卵巢惡性腫瘤對妊娠的影響 早期原發卵巢惡性腫瘤沒有任何癥狀，對妊娠的影響與卵巢良性腫瘤相似，影響相對較小。但是卵巢惡性腫瘤病史短、進展快，包塊體積和張力大，實性或囊實性多見，晚期常伴有腹水形成，其對妊娠的影響比卵巢良性腫瘤大。如同卵巢良性腫瘤，可造成早、中期妊娠流產，晚期妊娠早產、胎兒發育遲緩、胎位異常以及分娩期梗阻性難產。更為重要是，卵巢惡性腫瘤血供較良性腫瘤豐富、增長較快，消耗孕婦及胎兒的營養，降低孕婦機體免疫力，影響胎盤以及胎兒發育，至於能否增加胚胎畸形尚不清楚。另外，妊娠期卵巢惡性腫瘤通常要及時進行卵巢分期或者腫瘤細胞減滅術，術後多需要規範的化療，這種大範圍的手術容易造成妊娠期流產、早產，化療藥物的副作用可能導致胎兒發育遲緩、畸形以及器官發育異常，甚至是死胎。因此，妊娠期合併卵巢惡性腫瘤對母體以及胎兒發育影響非常大，甚至是致命性的，其影響主要看發現腫瘤時的妊娠周數。

卵巢交界性腫瘤是介於良、惡性之間，是指一種低度潛在惡性腫瘤，同時具有良性腫瘤和惡性腫瘤的一些特徵，如生長緩慢，複發遲，複發後仍多為交界性，但他又可以發生轉移，只不過轉移率較低，總體生存預後較好。因此，卵巢交界性腫瘤對妊娠影響早期病變同良性，如為廣泛性浸潤對妊娠的影響如同惡性。

卵巢轉移腫瘤多來源於乳腺、消化道、生殖道以及泌尿道等原發器官。庫肯勃瘤是消化道來源的一種特殊轉移性腺癌，臨床相對多見，雙側多見，實性，中等大小，呈腎形，預後差。轉移性腫瘤對妊娠影響除了轉移瘤本身對妊娠的影響外，還有原發病及其治療方案對妊娠的影響，如原發性腫瘤導致營養消耗、放化療的影響。

2.妊娠對卵巢惡性腫瘤的影響 妊娠期母體免疫力降低，孕婦體內激素水平增高，盆腔血流增加，可能會促使卵巢惡性腫瘤生長及轉移，從而提高了腫瘤分期，影響預後。妊娠期母體這些生理性變化，也可能導致良性腫瘤的惡變率增加，但是妊娠期又可抑制排卵，減少了卵巢相關刺激和損傷，降低卵巢癌發生，目前爭議較多，觀點尚不一致。

二、臨床表現

1.癥狀與體征 妊娠合併早期卵巢惡性腫瘤通常無明顯癥狀，一旦出現臨床癥狀多已屬晚期。中晚期惡性腫瘤可能出現明顯腹脹、腹水、以及消瘦等，有時出現陰道不規則出血。癥狀特點如同非孕期卵巢惡性腫瘤，病史短，病程進展快，短期內出現明顯腹痛、腹脹以腹水征，甚至是惡病質，有時被妊娠反應、妊娠期增大的子宮等妊娠期變化所掩蓋，難於早期發現。癥狀的輕重取決於 腫瘤的大小、位置、侵犯臨近器官的程度、腫瘤的組織學類型以及有無併發症。腹部檢查及雙合診、三合診檢查捫及迅速增大的、偏於一側或者雙側的囊實性或者實性包塊，活動差，觸痛不適，晚期後穹窿可捫及結節。但有時會被妊娠癥狀及體征所掩蓋，誤認為上述癥狀與妊娠相關，臨床查體有時因妊娠宮體增大，造成觸診不滿意。因此，臨床診斷通常需要藉助相關影像學以及腫瘤標記物檢測幫助確診。

2.輔助檢查 超聲或者MRI檢查為孕期最為常用的檢測手段。卵巢惡性腫瘤超聲提示卵巢實質性或混合性包塊，血流信號豐富，血流阻力指數明顯降低，腫物內回聲不規則，強弱不均，伴有乳頭生長，囊壁輪廓不清、邊緣不整、囊壁及隔較厚，有突向囊腔的實性區，伴有腹水。相關腫瘤標記物檢測值與孕期不符，異常增高。MRI 較超聲診斷卵巢惡性腫瘤更準確，對於超聲檢查懷疑惡性者可以進一步行MRI檢查，利用三維平面圖像構建評價病變特點。

影像學檢查結合腫瘤特異性血清標誌物對卵巢惡性腫瘤的確診率會更高，但一定要注意每項標記物在孕期變化規律，更應強調多種腫瘤標記物的聯合監測的臨床意義。

但是依據上述癥狀、體征以及相關輔助檢查，仍有誤診情況發生。Sakorafas 等報道1例右下腹痛，噁心、嘔吐伴腹水的妊娠20周的婦女，闌尾切除術中發現盆腔巨大腫物，腹膜多個種植灶，術中診斷為卵巢惡性腫瘤，但是多點活檢病理為腹膜結核。另外，妊娠合併子宮內膜異位症(EMs)，也易誤診卵巢惡性腫瘤，Yoshida 等報道2例超聲及MRI均提示卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女，術後證實為卵巢EMs。 因此，在診斷妊娠合併卵巢惡性腫瘤時，應進行嚴格評估，需與子宮內膜異位症、盆腔炎性包塊、結核性腹膜炎、消化道腫瘤以及腹膜後腫瘤相鑒別，當依據臨床及影像學檢查綜合評估，懷疑卵巢惡性腫瘤時，應適時手術活檢以明確診斷，指導治療。

三、併發症

妊娠合併卵巢惡性腫瘤的併發症同卵巢良性腫瘤，主要有破裂、囊內出血、感染、種植性轉移、梗阻性難產等。因卵巢惡性腫瘤病程短、生長迅速，發生蒂扭轉的機會少於卵巢良性腫瘤。些併發症的臨床表現與妊娠合併良性腫瘤相似，很易引起混淆。確診主要靠手術探查以及病理結果。對高度懷疑患者應儘快剖腹或者腹腔鏡探查確診，確診的處理與妊娠合併卵巢惡性腫瘤處理相似，要兼顧到孕婦、胎兒的情況，通常應以患者預後為主要考慮因素。

四、治療

妊娠合併卵巢惡性腫瘤極其少見，依靠影像學檢查及血清標誌物檢查診斷多無困難。其處理原則要考慮到孕婦和胎兒兩個方面，但應以孕婦預後因素為主。妊娠合併卵巢惡性腫瘤的處理與非妊娠者在原則上並無分別，一旦確定或懷疑為惡性卵巢腫瘤，應儘早施行手術，而不必顧及妊娠的時期。手術時首要的是確定腫瘤的期別，應做冷凍切片的組織學檢查，確定腫瘤的病理診斷和類別。如果腫瘤局限於一側卵巢，包膜完整，未發現有轉移(即臨床Ⅰa期的腫瘤);或腫瘤屬於低度惡性，可僅做單側附件切除，如對側活檢及盆、腹腔沖洗細胞學檢查，未查到癌細胞，可允許妊娠持續至足月。對於Ⅰa期以上的卵巢上皮性癌，宜做全子宮雙附件切除，大網膜和闌尾切除，腹膜後淋巴結清除及轉移灶切除，作為「腫瘤減滅術」。對於惡性生殖細胞腫瘤或顆粒細胞瘤，即使腫瘤已累及卵巢以外的部位，仍可僅做瘤變卵巢和轉移癌切除，保留妊娠子宮和對側卵巢。所有的妊娠合併卵巢上皮性惡性腫瘤均應接受化療。早期腫瘤僅做單側附件切除者，可在足月分娩後第6周開始，進行化療;經做全子宮雙側附件切除的患者，應在術後5～10天即開始化療。對於原發於胃、結腸、肝或乳腺等部位的卵巢轉移性癌的處理，可因人而異。除非發生急腹症，否則不必急於切除卵巢，允患婦繼續妊娠至成熟胎兒娩出，或可在精神心理上予其慰藉。

對於希望繼續妊娠的卵巢惡性腫瘤患者的治療，在妊娠早期主要是嚴密隨訪，包括影像學檢查和血清標誌物檢查;妊娠中期可以進行簡單的分期手術及活檢，術後可進行輔助化療;妊娠晚期剖宮產同時行卵巢惡性腫瘤全面分期手術，術後輔以足療程化療。

1.妊娠早期 有強烈妊娠要求的婦女，妊娠早期發現附件腫物應嚴密隨訪至妊娠中期，不急於做處理，除非出現急腹症表現。Makrydimas等報道1例37歲不孕症合併EMs且有2次試管嬰兒失敗的妊娠婦女，妊娠6 周時發現附件 6 cm×4 cm 腫物伴內生乳頭，隨訪至12 周，腫物持續存在，但 CA125 由 226 U/mL 降至61 U/mL，14 周時開腹手術切除腫物，並確診卵巢透明細胞癌Ⅰc 期，且來源於 EMs，至妊娠 34 周時行剖宮產術加全面分期手術，術中未見複發。

2.妊娠中期 對懷疑惡性卵巢腫瘤的妊娠婦女，手術均應於妊娠中期進行，可選擇腹腔鏡或開腹手術，手術方式可選擇患側附件切除 腹膜活檢 大網膜活檢 對側附件活檢或切除。手術時間不宜過長，範圍不宜過大，基本能判斷分期即可，否則易造成流產，術後應行保胎治療。對於妊娠期間能否接受化療，絕大多數學者出於對胎兒的考慮持否定態度。 但Jameel 等對14例接受化療的妊娠婦女進行隨訪研究，1例自然流產，1 例胎死宮內，其餘12 例均分娩健康胎兒，未發現胎兒營養不良。其研究表明，在產科與腫瘤科醫生適當的監護下，中晚期妊娠腫瘤患者可接受化療，並且相對安全。Karimi Zarchi 等報道1 例妊娠 29 周Ⅲc 期的未成熟畸胎瘤妊娠婦女，接受 2 療程博來黴素 依託泊甙 順鉑化療後至分娩，隨訪1.5 年，未發現複發證據，且嬰兒生長發育正常。Tabata 等報道1例妊娠18周行雙附件切除的Ⅰc 期未分化卵巢惡性腫瘤患者，接受卡鉑單葯化療4 療程，曲線下面積為6，未發現毒性反應，33周時行剖宮產術 全子宮切除術 大網膜切除術 盆腔腹主動脈旁淋巴結切除術，術後予卡鉑 紫杉醇化療，隨訪1年嬰兒生長發育正常，產婦未見複發證據。Rouzi 等報道1例用輔助生殖技術胞漿內單精子注射婦女在妊娠18 周因附件腫物破裂行腹腔鏡患側附件切除 大網膜活檢，診斷為卵巢低分化漿液性乳頭樣囊腺癌Ⅲc期，在行擇期剖宮產術前行順鉑 多西紫杉醇化療4療程。總之，卵巢惡性腫瘤合併妊娠的患者可接受化療，通常其化療方案對母兒是安全的。但因病例數較少，缺乏隨機對照研究的證據，需在權衡利弊並與患者及家屬充分溝通取得同意後方可施行。此外，化療對新生兒的遠期影響尚需前瞻性研究觀察。對於腫瘤進展迅速的妊娠婦女還是應作出積極處理，因母兒預後多不良。Ishioka等報道1例妊娠25周卵巢腫物進行性增大，開腹後證實晚期黏液性囊腺癌患者，27周行剖宮產術 全子宮切除 雙附件切除術，分娩1女嬰，體質量879 g，1分鐘及5分鐘Apgar 評分分別為4分和6分，術後4個月患者死亡，其女嬰生長良好。因此應在妊娠中期行簡單的卵巢惡性腫瘤分期手術，明確分期後，選擇適合的化療方案。妊娠晚期行剖宮產手術，同時行「卵巢癌二次探查手術」。

3.妊娠晚期及產後的處理 估計胎兒存活希望較大時應積極剖宮產同時行卵巢惡性腫瘤全面分期手術，新生兒均能存活。術後根據手術病理分期再行化療，早期卵巢惡性腫瘤合併妊娠預後較好，晚期則預後較差。Behtash等報道的23例合併卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女， 晚期6例，隨訪期間5例死亡，中位隨訪時間36.3個月，其總5年生存率為61%。故認為晚期上皮性卵巢惡性腫瘤預後較差。而另一項研究中總5年生存率為76%，生存率較高的原因可能與妊娠合併附件腫物的處理較積極，惡性腫瘤分期較早有關。進行國際婦產科聯盟(FIGO)分期的患者，產後均應行卵巢惡性腫瘤標準化療方案足療程化療，化療期間隨訪血清標誌物及影像學檢查，與一般卵巢惡性腫瘤患者相同。

妊娠合併惡性腫瘤卵巢轉移的發病率更低，預後與合併腫瘤的組織類型有關。晚期妊娠估計胎兒能存活者，在剖宮產同時行腫瘤外科手術治療。妊娠早、中期者，新生兒難以存活，應以積極治療母體腫瘤為主。Glisic 等報道1 例妊娠23 周盆腹腔巨大腫物考慮扭轉，行急診手術，術中可見腹水、雙卵巢腫瘤、胃竇部腫瘤侵及漿膜，切除雙卵巢及胃部活檢證實為 Krukenberg瘤，10 d後因胎兒窘迫剖宮產分娩一女嬰，身長31 cm，體質量600 g，1分鐘Apgar評分3分，3 d 後女嬰死亡，產婦 2 周后死於呼吸衰竭。Magloire 等報道 1 例妊娠12周腹痛、牙齦出血，發現盆腹腔腫物，行左附件切除及拔牙，病理證實為淋巴瘤，妊娠 13 周開始化療，妊娠 39 周分娩 1健康女嬰，體質量2 270 g。

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