「乾貨」急性胸痛的鑒別診斷與處理策略

急性胸痛可危及患者生命，首次醫療接觸時，鑒別出急性致命性胸痛尤為重要。本文從急性胸痛分類、臨床分析方法、臨床評估及診療流程全面解析急性胸痛患者臨床應對策略。

一、急性胸痛分類

胸痛是指位於胸前區的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、後背部、上肢或上腹部，表現為酸脹、麻木或沉重感等。

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致命性胸痛

（1）心源性：急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷。

（2）非心源性：急性肺栓塞、張力性氣胸。

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非致命性胸痛

（1）心源性：穩定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣脫垂等。

（2）非心源性：胸壁疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、心理精神源性、其他。

二、急性胸痛臨床分析方法

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病史及體格檢查

包括胸痛部位、放射痛的性質和範圍，時間（發作和持續）、誘因、加重和緩解因素、規律性、伴隨癥狀和體征（壓痛、觸痛、紅腫、皮疹），與活動、呼吸的關係，既往史和已做的處理。

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輔助檢查

包括：①實驗室檢查：生化指標、心梗標誌物等；②心電圖；③胸片；④影像學檢查：冠脈造影、心臟B超、CT等。

三、胸痛的臨床評估

面對以胸痛為主訴的患者，首要任務是快速查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或具有潛在危險性，需強調，臨床中每一例胸痛患者，均需優先排查致命性胸痛。同時，我國地區的研究資料顯示，急診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發生率不高，但臨床中容易漏診及誤診。因此，應全面掌握這三類急性胸痛，並快速鑒別。

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ACS

包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）。其中，後兩類統稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

（1）癥狀

典型的心絞痛位於胸骨後，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，休息或含服硝酸甘油可緩解。誘發因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。

UA胸痛誘因與性質同前，但患者活動耐量下降或在靜息下發作，胸痛持續時間延長、程度加重、發作頻率增加，硝酸甘油無法有效緩解。

（2）心電圖

心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標準18導聯心電圖有助於識別心肌缺血部位。

①STEMI：除V₂、V₃導聯外，2個或以上連續導聯J點後的ST段弓背向上抬高＞0.1 mV；V₂、V₃導聯ST段：女性抬高≥0.15 mV，≥40歲男性抬高≥0.2 mV，＜40歲男性抬高≥0.25 mV，可考慮診斷STEMI。

②NSTE-ACS：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯ST段壓低≥0.1 mV或者T波改變，並呈動態變化；原心電圖T波倒置在癥狀發作時"偽正常化"也具有診斷意義。

③變異型心絞痛：一過性的ST段抬高；aVR導聯ST段抬高超過0.1 mV，提示左主幹或三支血管病變；初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續不緩解時，需每間隔5～10 min複查1次心電圖。

（3）心肌損傷標誌物

心肌損傷標誌物是鑒別和診斷ACS的重要檢測方式。其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標誌物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。但應注意，臨床實踐中不能因等待患者的心肌損傷標誌物結果而延誤早期治療。

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主動脈夾層

（1）定義：主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成。

（2）癥狀：向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛，伴有呼吸困難或暈厥。

（3）危險因素：老年、動脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡綜合征、結締組織病、Turner綜合征。

（4）超聲心動圖：可發現漂動的內膜片以及主動脈瓣反流。

（5）主動脈CTA：目前最常用的影像學評估方法，其敏感性達90%以上，特異性接近100%。

（6）CTA斷層掃描：可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖像。

（5）預後：極差，有研究指出Stanford A型夾層中，5%的患者合併急性心肌梗死（AMI），死亡率高達36%。

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肺栓塞

（1）癥狀：最常見的徵象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和（或）心臟驟停。

（2）危險因素：老年、長期卧床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創傷、既往有血栓栓塞病史。

（3）生化檢查：檢測D-二聚體在低危患者中有意義。

（4）心電圖：V₁～V₄導聯及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的T波改變及ST段異常；部分患者可有S_ⅠT_ⅢQ_Ⅲ征（Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負荷增加的表現。

（5）胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。

（6）螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內部分充盈缺損、附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。

（7）肺動脈造影：臨床診斷金標準。

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其他非致命性胸痛

急診胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心源性胸痛和非心源性胸痛。此類患者，胸痛表現多樣化，包括胸痛部位多變不固定、疼痛性質無特異性、持續時間或長或短。

誘發及加重的因素可能與進食、飲水、呼吸運動、外傷等相關，或隨體位變換、軀體特定動作而變化。在排查致命性胸痛後，需依據患者的具體病史及臨床表現特點，結合必要的輔助檢查確診。

四、急性胸痛診療流程

急性非創傷性胸痛患者，可根據下圖診療流程處理：

參考資料：《胸痛規範化評估與診斷中國專家共識》

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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 田新芳