對話ICU:生死兩茫茫

王：死亡，最終意味著技術的撤出，撤出前或許應該做最後的頑強抵抗？置於死地而後生（強行掉頭），令假死逆轉，但是，最後的結局一定是順應死神，弦斷琴殤，香銷玉殞，恰當時機放棄救助，甚至在特定的情形下協助死亡（安樂死），適時轉入臨終關懷，哀傷關懷，安頓逝去的亡靈，安撫生者的惆悵。因此，醫學本質上是一門哲學，是一門直面生死、痛苦的價值論哲學。

席：是的，我們要叩問，ICU的價值與使命究竟是什麼？美國胸科學會認為有三：

一是當患者受到急性危重病或損傷或外科術後併發症威脅的時候，應當保護和維持病人的生命，生命意義在於個人對生命質量的評價，應尊重患者的意見；

二是ICU患者危重病情緩解後，應提供專業的康復治療；

三是姑息，當ICU的患者病情過重，無法挽救生命時，應做出終止生命支持的決定，讓患者無痛苦、有尊嚴地離開，而且這一過程越短越好。ICU應當提供富有同情心和體貼的死亡照料，避免患者和家屬在最後時間遭受更多痛苦。

而美國麻省總醫院將治療分為四個等級：

一、毫無保留的全力治療，

二、全力治療但每天評估病情，

三、選擇性地限制生命搶救治療，

四、停止全部治療。此時，無論患者、家屬（代理人）、醫療團隊都面臨著繼續維持還是撤離的艱難選擇，生命質量與治療前景是主要考量，其次是臨床倫理考量。

在中國，由於醫療保障類型的差異，還會有經濟支付的考量（為生者留下沉重的經濟負擔），應該由誰來做出決定呢？

一九九○年美國危重症醫學會（SCCM）和美國胸科學會（ATS）先後發表了兩篇標誌性的文件，有兩個基本原則：

一是當ICU醫生確認治療無益時，應當允許停止全部治療;

二是病人和病人的代理人有權決定治療。

事實上，撤離生命支持的技術與倫理準備工作必須非常周到，包括健康或清醒狀態下籤署的「生命預囑」，急救現場家屬意見的書面文件，遵照這些具備法律效應的文件指令中止常規的化驗和放射檢查，終止無益的治療（包括心肺復甦），為避免患者痛苦，只實施持續鎮靜和鎮痛，藥物劑量沒有限制。撤離呼吸機的同時保證患者沒有痛苦，要制定撤離生命支持的指導原則。當患者出現不適的癥狀時，可以採用逐步減少支持治療，如撤離抗生素、腸外營養等。

王：在西方的影視劇中，常常有這樣的場景，彌留之際，醫生與家屬會商之後對著鏡頭說：「他（她）累了，需要休息，別讓他再受罪了。」其實，這份放棄的背後各方承受著巨大的心理衝突和壓力。

首先是醫學的職業尊嚴，傳統醫德約定了醫生救死扶傷的神聖使命，絕不放棄任何一絲希望的執著信念（「1%的希望，100%的努力」），卻未曾約定無救治希望，病人或親屬主動請求放棄救治的情形下如何抉擇，醫生實在不忍接受放棄搶救的生命預囑（意味著戰場上的繳械投降）。

其次，是親人離別時的濃濃依戀之情，傳統孝悌文化的內在牽拉，家屬也很難做出或接受撤離治療的決定，即使他們也是醫護人員，也會被傳統約定與世俗慣性所裹脅。然而，無謂的救治根本不能逆轉衰竭的生命，只會給他帶來身心的痛苦。李叔同彌留之際留下的絕筆「悲欣交集」，表達了逝者的豁達，訣別之際，不止有悲傷，還有欣喜，終於解脫了，放下了俗塵紛擾，跨過一座橋，去遠方雲遊。相形之下，醫者的生死意念顯得那麼狹隘，那麼自私（不惜一切代價，不尊重患者的意願實施救治是倫理斷裂語境下的自保策略，本質上是自私的）。當然，道德和倫理層面的困境是，是否應該走出傳統約定，順應病家的訴求與尊嚴，放棄無謂的救治，轉向安寧關懷。在法律層面上，如何規範生前預囑的法律框架和路徑，為尊嚴死提供空間和渠道。

席：在現行醫學倫理格局之下，那些針對尊嚴死（自我選擇、無痛、自然、免干預）的既先鋒又傳統的觀念和路徑探索還需要時間，當務之急是要在臨終關懷中設計出靈魂與肉體「復活」的心理儀式，刻意詩化、幻化死亡過程，要儘可能避免用「永別」、「死去」等唐突的辭彙讓逝者和家人感受到頃刻間天人兩隔，

譬如，讓逝者在兒孫（或最疼愛的後代）擁簇下離去，在幻覺中感受到自己的生命在子孫身上「轉世」（香火傳遞），

放棄救治時對家人的告知：「他太累了，要休息了」，實現心理上的柔性接納。

或者邀請家人中途進入急救現場傾情呼喚（發泄與接納），

其後再實施一輪復甦程序，才協商式地告知「他睡著了，想去安靜的地方好好地睡睡（小眠過渡到寂靜長眠），不希望別人打擾他，我們就由著他吧」。甚至用類似宗教的語言告知：「他安睡了，他的靈魂已經飛向天國（天堂）。」

然後，在安撫中緩慢啟動離別儀式。建構親人的肉體雖然離去，但靈魂正在復活的心理緩衝機制。醫學現代化在治療疾病和延長生命的同時對人們的生活產生了重大影響，醫學化（Medicalization）的出生、死亡、美麗和性（計劃生育、死在醫院、美容和性工具），使我們遠離自然的生存狀態，現代化對生命的解構使我們進入後現代社會，太多的關注功利、太多的關注肉體。讓我們回歸自然、回歸精神。

王：是啊！此時此刻，醫者的言談舉止，情緒流露，每一個細節都流淌著心靈安撫的意義。或許，會有人質疑醫生的身份泛化，無形之中在充當著牧師的角色，不錯，在一個缺乏靈魂皈依（宗教）氛圍的社會，醫生的確別無選擇，需要承擔患者與家屬身—心—靈的安頓義務，尤其在彌留之際，在生死橋頭。我們需要走出技術萬能的魔咒，因為機器意志（工具理性）永遠也無法取代人性的甘泉，不僅ICU如此，整個人類醫學都如此。