吳慶華:提高對腸系膜和軀幹側支循環在動脈狹窄或閉塞中代償意義的認識·365醫學網

作者：吳慶華[1]韓延民[1]單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院[1]

關鍵詞：側支循環動脈主幹狹窄和閉塞　下動脈閉塞蒙德氏邊緣動脈弓若蘭氏動脈弓動脈造影 編者按：各種原因導致的慢性動脈主幹狹窄和閉塞，其相應所支配的供血區域卻不一定有明顯的缺血癥狀，該區域內的組織仍可存活，這便是由於側支血管循環存在的緣故。這些側支血管可以發生在全身各個部位，包括內臟和軀幹。臨床醫生應該洞察這些側支的形成原因及其走向，以便能夠正確判斷動脈狹窄或者閉塞所引起的缺血程度和選擇合理的治療方法。目前臨床醫生對動脈狹窄和閉 塞的認識程度已經明顯提高，開展了各種血管再通的手術及腔內治療，但普遍對側支循環形成的存在意義重視不夠。正視這些側支循環的存在，加強術前、術中對這些側支循環的辨認和保護，並依據其存在做出合理的治療方案，選擇和設計正確的手術方式有很大的必要性。

　 各種原因導致的慢性動脈主幹狹窄和閉塞，其相應所支配的供血區域卻不一定有明顯的缺血癥狀，該區域內的組織仍可存活，這便是由於側支血管循環存在的緣故。這些側支血管可以發生在全身各個部位，包括內臟和軀幹。臨床醫生應該洞察這些側支的形成原因及其走向，以便能夠正確判斷動脈狹窄或者閉塞所引起的缺血程度和選擇合理的治療方法。目前臨床醫生對動脈狹窄和閉塞的認識程度已經明顯提高，開展了各種血管再通的手術及腔內治療，但普遍對側支循環形成的存在意義重視不夠。筆者認為，正視這些側支循環的存在，加強術前、術中對這些側支循環的辨認和保護，並依據其存在做出合理的治療方案，選擇和設計正確的手術方式有很大的必要性。　 腸系膜的側支血管循環　 腸系膜的側支循環解剖　 充分的腸系膜側支循環依靠三個主要動脈參與：腹腔動脈、腸系膜上和腸系膜下動脈，分別組成4個動脈吻合弓：（1）．胰十二指腸動脈弓、（2）．若蘭氏動脈弓（Riolan arcade ）、（3）．蒙德氏邊緣動脈弓( Drummond）、（4）．直腸動脈弓。通過上述4個動脈吻合弓，最終達成腹腔干動脈與髂內動脈的交通^[1、2]。　 胰十二指腸動脈弓　 腹腔動脈向前走行2cm，即分出肝總，胃左和脾動脈。肝總動脈的第2個分支是胃十二指腸動脈，再分出胃網膜右，胰十二指腸上動脈。後者之前，後支與胰十二指腸下動脈即腸系膜上動脈的第一個分支之前、後支圍繞胰頭相吻合，成為胰十二指腸動脈弓，是腹腔動脈和腸系膜上動脈之間的重要側支吻合環節。　 蒙德氏邊緣動脈弓( Drummond）　 1913年Drummond首先描述，又稱邊緣動脈弓，沿左半截場內側緣走行。 它起於腸系膜下動脈達於中結腸動脈的左支。正常情況下經腹主動脈動脈造影時，該動脈弓通常不顯影。　　若蘭氏動脈弓（Riolan arcade）　 連接起於腸系膜下動脈的左結腸動脈與腸系膜上動脈第二個分支的中結腸動脈左支的迂曲動脈。該動脈正常情況下處於隱性存在狀態，無血流通過。近來有人主張稱為腸系膜動脈(Meandering Mesenteric Artery, MMA）。當腸系膜上或者下動脈閉塞或者狹窄時，這條動脈可以變得非常粗大和迂曲。　　直腸吻合弓　 發自腸系膜下動脈的直腸上動脈與發自髂內動脈的直腸下動脈在直腸形成吻合弓。是軀幹動脈與腸系膜動脈血循環之間的重要通道。　 腸系膜動脈側支循環的識別和臨床意義　 術前識別若蘭氏和蒙德氏動脈弓，動脈造影是最簡便的辦法。若蘭氏動脈弓通常可見大而扭曲的血管，口徑大小一致，位於左上腹，左半結腸內側，腹主動脈外側。而蒙德氏邊緣動脈弓與降結腸平行走行，呈大的弧形，無明顯扭曲。正常情況下，此兩弓動脈造影不顯影。尤其是 若蘭氏動脈弓，屬於隱性存在，正常情況下不開放。 術中識別，可以直接觸摸若蘭氏動脈弓，該動脈擴張約3mm，搏動明顯，偶爾可觸到震顫。還要確定其血流方向： 用手指阻斷腸系膜下動脈起始處，如仍有持續性搏動，血流為順向（腸系膜上動脈流向腸系膜下動脈）；如搏動消失，血流為逆向（腸系膜下動脈流向腸系膜上動脈）。而蒙德氏動脈弓較細，其血流方向的識別方法與若蘭氏動脈弓的識別方法相同。　 腸系膜側支循環中幾個動脈吻合弓的意義　 胰十二指腸動脈弓的臨床意義在於：腹腔干經胰十二指腸動脈弓與腸系膜上動脈血流可以雙向互供。當腸系膜上動脈起始部或者高於此部的動脈狹窄或閉塞時，經胰十二指腸動脈弓，腸系膜上動脈仍可獲得來自腹腔動脈的血供。反之,當腹腔干動脈起始部或者高於此部的動脈狹窄或閉塞時，經該動脈吻合弓也可以獲得來自腸系膜上動脈的血供。蒙德氏邊緣動脈弓和若蘭氏動脈弓的臨床意義：除非高選擇性動脈造影，影響學檢查和術中發現該兩個動脈弓（但是倆弓幾乎不會同時出現），則表明（1）腸系膜上或下動脈閉塞或嚴重狹窄；（2）胸主動脈或腹主動脈下端狹窄或閉塞影響到腸系膜上或下動脈供血。在這上述情況下，無狹窄或閉塞的一端便可以通過腸系膜循環發生代償性供血。以往做過主動脈手術者，特別是腹主動脈瘤手術，必須認為腸系膜動脈已被結紮，除非能證明已經有了腸系膜下動脈再植。在這種情況下，由於腸系膜上動脈通過若蘭氏動脈弓提供左半結腸的大部分血流，任何廣泛切除，或者橫結腸中段，或左半結腸及其系膜，必將包括若蘭氏動脈弓的分離和結紮。就有可能損害存留的遠端結腸和直腸上端的存活，尤其在左腹壁下動脈不通暢時。當存在若蘭氏動脈弓時，對左半結腸癌的病人，應該做非常局限的腸系膜切除，以免將其誤扎。如果是逆向血流，就有可能導致右半結腸和大部分小腸缺血壞死。若是順向血流，，則可能引起乙狀結腸和直腸上端缺血壞死，以及下肢缺血。這是一種折衷的左半結腸癌切除法，否則腸管吻合可能發生裂開。當存在蒙德氏邊緣動脈弓時，根據血流的流向不同，可能導致左半結腸近端或者遠端缺血，手術切除後可能會癒合不良。 蒙德氏邊緣動脈弓管徑細路徑長，當腸系膜動脈循環功能不全時，結腸脾曲最易出現缺血性病變（常會有血管發育不全）。 當為急性便血手術或介入栓塞時，要在直腸上動脈開口以遠進行。乙狀結腸穿孔其發病原因與乙狀結腸最下動脈與直腸上動脈的蒙德氏邊緣動脈弓較細或缺乏有關。在主動脈手術時，無論存在若蘭氏或者蒙德氏邊緣動脈弓，如其順向血流，可在腸系膜下動脈的起始部結紮，不可結紮其主幹，以免阻斷結腸左動脈與直腸上動脈之間的交通。如為逆向血流，則必須再植腸系膜下動脈，以免左半結腸和小腸缺血壞死。直腸下動脈對下肢有重要的側支循環功能。當遠端主動脈栓塞時，腸系膜下動脈主幹和髂內髂外動脈保持通暢，血流經若蘭氏動脈弓進入直腸上動脈，與髂內動脈的直腸下動脈形成吻合弓，血流再經直腸下動脈進入髂內、髂外動脈。因而，誤結紮腸系膜下動脈或者若蘭氏動脈弓，不僅威脅直腸存活，也可以引起下肢急性缺血[2]。當腸系膜下或直腸上動脈動脈起始部閉塞時，可以觸發軀幹的側支循環系統，從而通過髂外動脈至髂內動脈，再經直腸動脈弓起到部分代償作用。　　軀幹側支血管循環的解剖　 通過軀幹的側支循環可以使上肢至下肢的動脈相互交通，即當某一端肢體的血管閉塞或者狹窄時，另一端肢體的側支血管便可以開放，向對側提供血流。軀幹的側支交通路徑為：（1）．自鎖骨下動脈發出的內乳動脈至腹壁上動脈、腹壁下動脈至髂外動脈。在此路徑中，還有肩胛動脈、肋間動脈的參與。（2）．自下部肋間動脈經深、淺旋髂動脈至髂外動脈。（3）．自腰動脈經下臀動脈至髂內動脈，然後達髂外動脈。髂內動脈通過直腸動脈弓可以與腸系膜下動脈、腸系膜上動脈相交通，從而可以實現軀幹與內臟動脈的交通^[2]（圖1）。　 軀幹側支循環的臨床意義　 根據血管狹窄和閉塞的部位以及側支循環形成的影像學檢查，可以初步判斷下肢缺血的程度和確定基本的治療方案單純髂總動脈以上部位嚴重狹窄或者閉塞往往不會有嚴重的下肢缺血。當這些動脈閉塞時，其閉塞遠端的髂內動脈可以接受來自直腸動脈弓的側支血供，而後者通過直腸動脈弓與腸系膜下動脈相交通，從而啟動了內臟側支循環系統。同時，髂外動脈還可以接受來自軀幹側支循環的血供。如此雙重的側支循供血可以明顯降低髂總動脈以上部位狹窄、閉塞導致的缺血程度，因而，此類患者雖然血管阻塞部位高，但下肢缺血癥狀較輕，有些患者甚至無需手術干預。而髂外末端及其以遠的動脈閉塞，則不能得到來自軀幹和內臟側支循環的有效代償，故下肢缺血往往會嚴重得多，常需手術干預。同樣，鎖骨下動脈起始部閉塞，也可以接受來自軀幹和內臟側支循環的供血，加上來自頭臂乾的側支，使上肢的側支代償更加豐富，這類缺血多數不會太嚴重，這也是上肢慢性缺血截肢率低的主要原因。圖2中顯示降主動脈重度狹窄，出現明顯的軀幹側支循環代償，其核磁橫切面圖像顯示代償擴張的腹壁下動脈直徑5.4 mm，幾乎接近髂外動脈直徑（圖3）。　 嚴格掌握缺血肢體手術和介入治療的指征　 對影像學顯示有明顯軀幹側支循環形成的患者，均不宜過早的做手術和介入治療。尤其是對於單純髂外動脈近端或者髂總動脈閉塞的患者。近年美國匹茨堡大學醫學中心的一項研究^[3]已表明，缺血性間歇性跛行患者10年累計截肢率小於10 ％，10年累計手術血管重建率為18 ％。患者踝/肱每年平均下降1.4 ％；跛行距離每年平均縮短8.4 m。這說明，雖然在病理上動脈粥樣硬化病變是不斷進展的，但是缺血下肢的結局卻是相對較好的，這也是與側支循環代償的存在有密切關係的，加強運動鍛煉和藥物治療，是可以較長期穩定病情的。就國內情況而言，目前介入和外科血管重建手術的適應證過寬，造成一些患者術後血管近期通暢率很差，且再次手術後截肢率明顯增高。這些均說明嚴格掌握介入、手術治療的指征、選擇合適的手術方案和選擇正確的治療方法的重要性。只有對出現靜息痛、潰瘍時的慢性嚴重肢體缺血患者，才積極考慮行外科血管重建或介入等治療，以防止截肢和肢體功能喪失^[4]。　 任何可能破壞側支循環的手術都應該慎重執行任何手術均要避免破壞側支循環，包括開胸開腹手術和肢體血管轉術。即經肋間切口的開胸手術，切口應避免太靠近胸骨，以免損傷肋間動脈。開腹手術儘可能採用正中切口，勿行經腹直肌切口，避免損傷腹壁上和腹壁下動脈。腹主動脈中下段及髂股動脈病變的手術，採用腹膜後入路，也是避免損傷腹壁上和腹壁下動脈的措施之一。當前人工血管的質量還不能達到完美的程度，其長期通常率還不是很高，人工血管轉流手術後的再狹窄和閉塞依然是術後最常見的併發症。因此，凡是胸腹主動脈病變及/或髂動脈病變導致下肢缺血需要行人工血管轉流手術的患者，在條件允許的情況下，應該儘可能避免將吻合口做在髂外動脈下段及其以遠部位，應該儘可能做在髂內動脈以上的近心端，其次可以考慮髂外動脈的中上段。以免轉流血管閉塞後，缺血的下肢得不到側支循環血流的代償，導致嚴重後果。另外，所有動脈血管移植物術後感染率最高的部位也是發生在股部，這是因為股部位置表淺，手術切口張力大，也是下肢淋巴結的匯聚部位。以上述理論為基礎，正視軀幹側支循環的存在意義，我們認為在有條件的情況下，應該儘可能避免髂外動脈下段及其以遠部位的人工血管或者自體靜脈移植物的吻合，必要時應該盡量將吻合口上移，這樣一旦轉流手術失敗後，缺血的下肢仍然可以得到自身驅干側支循環的代償（圖4-圖5）。　 血管重建手術強調個體化的手術方案設計　 血管狹窄和閉塞的部位個體差異極大，因此手術的方法也無固定的術式，但是重建手術的原則是統一的，即我們一定要把吻合口儘可能地設計在側支循環血管的近心端，要有長遠的預後估計及再閉塞後嚴重後果的預測，盡量做到即使手術失敗也不至於加重缺血程度的結果。我們相信，當臨床醫師能夠了解和認識到側支循環對下肢動脈硬化性缺血所起到的重要代償意義以及側支循環血管的解剖知識時，就會在今後的實際工作中設計和創造出更多更新的手術方式。圖1. 腸系膜動脈側支循環示意圖A.胰十二指腸動脈弓、B.若蘭氏動脈弓、C.直腸動脈弓

圖2. 腎下腹主動脈閉塞蒙德氏邊緣動脈弓出現

圖3. 腎下腹主動脈及雙髂動脈閉塞若蘭氏動脈弓出現

圖4. 軀幹動脈側支循環示意圖

圖5. 胸主動脈狹窄軀幹動脈側支循環形成

圖6. 胸主動脈狹窄軀幹動脈側支循環形成，橫斷面顯示腹壁下動脈明顯擴張

圖7. 主髂動脈閉塞通常的主－股動脈人工血管轉流術模式

圖8. 主髂動脈閉塞提倡的主－髂外動脈人工血管轉流手術模式圖

參考文獻[1] Fischer DF, Fry WJ. Collateral mesenteric circulation. Surg. Gynecol Obstet 1987;164:487-92.[2] Sebastià C，Quiroga S, Boyé R, el at. Aortic Stenosis: Spectrum of Diseases Depicted at Multisection CT1 . Radiographics. 2003;23:S79-S91[3] Aquino R. Johnnides C. Makaroun M. el at. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. Journal of Vascular Surgery. 34(6):962-70, 2001 . [4] 吳慶華.嚴格掌握下肢動脈硬化閉塞性疾病的手術和介入指征.中國醫學論壇報. 2003,29(36):9-9.
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