專家筆談 ▎癌痛止痛的基本原則與認識誤區

晚期癌症的治療將逐漸向社區醫療轉移，這是社會發展的必然。現實是癌症患者必有一部分不能治癒，其中有一部分在晚期遭遇癌痛，這是不容迴避的事實。世界衛生組織(WHO)統計，晚期患者中約有50%會出現癌痛，30%為嚴重疼痛。當前，我國有100萬癌症患者遭受不同程度的疼痛折磨。WHO於1982年成立癌痛專家委員會，提出到2000年實現全世界「癌症病人不痛」的目標，並於1986年提出「癌症三階梯止痛指導原則」，一致認為，只要正確認真地遵從該原則，應用現有的鎮痛藥物，就能使絕大部分癌痛患者無痛，但有些國家至今還未達到這一目標。癌痛的三階梯止痛治療原則癌症的三階梯止痛是根據輕、中、重不同的疼痛程度，採用不同止痛藥物的療法，常用的止痛藥物有以下幾種。非阿片類阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛、萘普生、扶他林等。弱阿片類可待因、右旋丙氧酚、氧可酮等。強阿片類嗎啡、二乙醯嗎啡、美散酮、氧嗎啡、叔丁啡、二氫嗎啡酮、二氫埃托啡、杜冷丁等。輔助藥物如安定、舒樂安定、三唑侖、佳靜安定等。WHO規定，醫生的任務是根據患者的陳述，結合體檢和其他資料，客觀地進行輕、中、重程度的評估，根據情況在「非阿片類藥物±輔助藥物」、「弱阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物」和「強阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物」等具體方案中選擇最佳方案，但要求必須達到無疼痛的目的。疼痛評估是規範化用藥的基礎，要根據患者疼痛的強度選擇理想的方案，而不是機械地從一階梯開始用藥。糾正癌痛治療中的認識誤區誤區一：得了癌症肯定會痛，只能忍著正確的認識為無痛是人的基本權利。現代的醫療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物並正確地使用，＞80%的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到規範化的治療。誤區二：三階梯用藥就是將藥物分為3個階梯，不管癌痛患者疼痛程度，一律從第一階梯開始用藥如前所述，疼痛評估是規範化用藥的前提和基礎，要根據疼痛的強度選擇相應的方案，而不是機械地從第一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。誤區三：疼痛的強度應該由醫生決定，不能輕易相信患者的主訴疼痛是主觀的感受，而且因人而異，醫生一定要規範地使用疼痛的評分，要相信患者的感受。誤區四：癌痛患者只能接受口服藥物治療口服的確最方便，但WHO認為，隨著醫學的發展，除了口服給葯途徑外，其他給葯途徑如透皮貼劑、黏膜劑、舌下含服、噴霧劑、肛門栓劑，以及靜滴均應根據實際情況選擇。近年來尤其重視止痛泵的使用，醫生要盡量選擇「無創」的給葯途徑。尤其是那些由於疾病本身或治療引起的無法口服的患者，更應選擇其他給藥方式。誤區五：癌痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛規範化的止痛不僅要緩解疼痛，還包括讓疼痛患者無痛生活(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)，將藥物的不良反應降至最低，提高患者的生活質量。所以，醫生需要不斷地對疼痛進行評估，調整用藥的方案和劑量，並正確地對症處理藥物產生的不良反應，對疼痛患者進行全面的關愛。誤區六：痛時給葯，不痛時不給葯按時給葯是一條不容違反的原則，應按照不同藥物規定的間隔時間給葯，無論給葯當時患者是否感到疼痛，都要給葯，以保證持續無痛。誤區七：三階梯用藥中阿片類藥物不要輕易用，即使要用也要有限度阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當患者出現中、重度疼痛時即可使用阿片類葯。只要癌痛到達一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且產生耐葯的時間會越晚；相反，若將阿片類藥物放到最後使用，需要的劑量可能很大，且較快出現耐葯，出現不良反應的可能性也會加大。誤區八：麻醉藥品可縮短患者壽命麻醉藥不會使人短壽，適時解除疼痛可解除因疼痛帶來的全身不適。通過規範化的止痛治療，為患者接受其他治療創造條件，從而提高生存質量，延長生命。誤區九：將杜冷丁代替嗎啡列為癌痛的強阿片類止痛藥自20世紀50年代開始，錯誤地將杜冷丁代替嗎啡列為癌痛的強阿片類止痛藥，這是事實。事實上，杜冷丁的止痛作用僅為嗎啡的1/10～1/8，對劇烈疼痛者效果遠不如嗎啡，而且止痛時間僅可維持2.5～3.5小時，而嗎啡則為4～6小時。杜冷丁在體內代謝成無毒的派替啶酸和有毒的去甲哌替啶，後者具有中樞神經毒性作用，半衰期長達12～16小時，若大劑量重複使用杜冷丁，易致蓄積中毒，出現如震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇發作等癥狀，嚴重者可死亡。嚴格地說，杜冷丁只用於急性期，對癌痛和慢性疼痛，應屬禁忌之列。專家提示長期以來，醫生對癌痛的鎮痛藥物控制過嚴，致使許多癌痛患者得不到應該享有的無痛待遇，有的甚至因無法耐受而採取自行結束生命的舉動。那麼，為什麼要如此過嚴控制呢？許多醫生和患者家屬都錯誤地認為，應用麻醉藥止痛，時間長了會成癮，這無異於因噎廢食。專家指出，應用藥物止痛要從小劑量開始，應用一段時間後，止痛效果會逐漸減弱，這是生理適應的表現，此時也必須相應增加劑量，這不是成癮，必須與心理(或精神)依賴性的藥物需求(成癮)嚴格加以區分，可以肯定，癌痛患者對鎮痛藥物是沒有成癮性的。關於麻醉藥的劑量，也應該隨著生理適應性的增強而增加。但過去很多醫生都怕劑量大會中毒，其實無此必要。人體對麻醉藥的敏感性差異很大，阿片類葯沒有標準或極量的限制，應從患者的實際療效、根據需要由小到大、直到癌痛消失來確立個體的劑量。專家認為，以口服嗎啡為例，其有效劑量從5 mg起直至3 000 mg(相當於300片)以上，隨著病情的發展還可繼續逐步調整劑量。至於中毒問題，的確應該注意，但不要太害怕，疼痛本身就是嗎啡中毒最好的拮抗因素。
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