心力衰竭的合併症治療

治療心力衰竭患者合併疾病的重要性：心力衰竭的合併症可影響心衰診斷過程，加重心衰癥狀，影響遠期生活質量，增加再住院和死亡的風險，是一個月和三個月住院的主要原因。同時對心衰的治療也會產生影響，用於治療合併疾病的藥物可能引起心衰加重；治療心衰的藥物以及治療合併疾病的藥物之間存在相互作用，導致治療作用減弱，安全性變差，以及發生副反應作用。

01

糖尿病

指南中指出心衰合併糖尿病的患者中，推薦二甲雙胍作為控制血糖的一線方案，除非存在禁忌症（IIa）；噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖葯不推薦用於心衰患者，因為其有增加心衰惡化和住院的風險（III）

DPP-4抑製劑-沙格列汀SAVOR-TIMI53研究結果顯示：研究主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中複合終點）發生率沙格列汀與安慰劑相比無差異(7.3% vs 7.2% HR：1.00；95% CI：0.89-1.12；優效性P=0.99；非劣效性P＜0.001)，對心衰所致的死亡率沒有影響。

GLP-1抑製劑利拉魯肽LEADER研究結果顯示：利拉魯肽與安慰劑研究主要終點（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）事件發生率分別為13.0%與14.9%（非劣效性檢驗p<><>

SGLT2抑製劑恩格列凈EMPA-REG研究結果顯示：恩格列凈與安慰劑相比可顯著降低患者心力衰竭住院或心血管死亡事件發生率（10.6％vs12.1%，p=0.04）。

02

心房顫動

心衰患者發生房顫經常導致癥狀惡化、心衰加重並增加血栓栓塞事件的風險。來自EURO觀察性研究項目的數據顯示，伴隨心衰的房顫患者1年期間死亡率和發病率較高（心衰患者13.4%vs無心衰患者的4.0%，P＜0.001）。

指南推薦心衰合併房顫的治療：NYHAIV級患者，除對AHF的治療外，靜脈注射胺碘酮；NYHAI-III級患者，β-受體阻滯劑是安全的，因此推薦作為一線用藥控制心率；在應用β-受體阻滯劑心率仍快的或不能耐受β-受體阻滯劑時應考慮使用地高辛。

03

低鈉血症

門診心衰患者低鈉血症發生率為10-17%，而住院心衰患者低鈉血症發生率為20-30%。心衰合併低鈉血症患者的再住院率、全因死亡率、心衰死亡率明顯高於非低鈉血症合併患者。其治療可大致分為急性低鈉血症的治療和慢性低鈉血症的治療：

急性低鈉血症治療目標為在短時間內（4-6h）將血鈉升高10mmo/L或升高至120-125mmol/L，隨後24-28h內逐漸將血鈉恢復正常，可靜脈滴注3%氯化鈉溶液及利尿；

慢性低鈉血症治療應根據癥狀的不同而採取不同方法，針對病因進行治療。對於頑固性低鈉血症給予托伐普坦進行治療。

04

腎功能異常

多項MATA分析結果顯示，心衰患者伴CKD顯著增加全因死亡風險。

基於強證據，推薦ACEI與β-受體阻滯劑用於所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者；基於中等證據，推薦ARB用於不能耐受ACEI的EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者；基於強證據推薦MRA用於所有EF≤35%且儘管使用ACEI和β-受體阻滯劑仍有癥狀的心衰患者和CKD3期患者。

05

慢性心衰患者合併高血壓患者的血壓管理問題

Framingham心臟研究20年隨訪結果，心衰發生的歸因風險中以高血壓最高，超過了心肌梗死、冠心病和糖尿病。對於現有或曾經有心衰癥狀和體征的高血壓患者，主流指南建議其降壓目標為＜130/80mm Hg。降壓和心衰治療中包括共同的藥物，這些藥物成為慢性心衰合併高血壓患者的基礎用藥，包括利尿劑、鹽皮質激素受體拮抗劑、RAS抑製劑和β受體阻滯劑。PARAMETER研究顯示，與奧美沙坦相比，沙庫巴曲纈沙坦可以顯著降低老年高血壓患者的中心動脈收縮壓和脈壓，其中夜間血壓下降更明顯。PARADIGM-HF研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦與依那普利相比較可降低慢性心衰患者的心血管終點事件及死亡或者住院的發生率。因此，沙庫巴曲纈沙坦應成為心力衰竭高血壓患者的治療藥物。這也是2017年美國心力衰竭指南更新的一大亮點推薦。在心衰失代償期，靶血壓值並非越低越好。在重度左心室收縮功能障礙(LVEF＜30%)的患者，血壓越低死亡率越高，故不應將心功能較差患者的血壓降得太低。

說明

本文來源：諾華心見解