黃煌教授講解經方

黃煌教授講解經方小建中湯 小建中湯君飴糖，方含桂枝加芍湯；溫中補虛和緩急，虛勞里急腹痛康。　　經方用途，有對癥狀的，有對證候的、有針對體質的不同層次。小建中湯就是體質性用藥，是改善虛弱體質的名方。這一點從本方治療虛勞病也可得到佐證。《金匱要略》載本為主「虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精、四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥。」虛勞是由於多種原因導致的臟腑功能虛衰，屬慢性衰竭疾患，病情複雜，病勢纏綿。現代醫學中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰湯、結核病、腫瘤晚期等疾病等見有體質消耗，體力衰竭者，均可以虛勞論治。　　本方中重用芍藥，有芍藥甘草湯之義。故體質虛弱，經常性腹痛時可用小建中湯緩急止痛，但是本方證不拘於腹痛。小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補劑，有強壯與緩和作用。「四肢酸痛、手足煩熱、咽干口燥」可看作機體自我消耗，陰液不足所致，「悸」、「夢失精」也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補其不足，緩解消耗狀態，從而達到改善體質的目的。我把小建中湯當作保肝葯看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水，證見消瘦、大便乾結、腳攣急者，本方對改善肝功能有效。但如有感染及出血則不可用本方。另外，根據「男子黃，小便自利者，當與虛勞小建中湯」的記載，本方也可用於溶血性黃疸。在兒科方面，日本漢方醫們也常以本方長期服用來改善虛弱兒體質，我常用本方治療小兒的慢性腹痛。雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運用時則要以辨別虛弱性體質為首務，在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯。但若能著眼於虛弱狀態而用方，則本方改善體質的意義也將遠遠大於緩解腹痛。小建中湯臨床運用十分廣泛，但越是運用廣泛，就越說明該方子針對的可能是某一種體質。綜上所述，可以認為小建中湯是一張改善體質之方，它的真正意義應當是強壯「病的人」，而不是治療「人的病」。四逆散陽郁厥逆四逆散，等份柴芍枳實甘；透邪解郁理肝脾，肝鬱脾滯力能勘。　　四逆散是經方中運用廣泛的方子，其所治之病涉及多個系統。如消化系統的胃炎、胃潰瘍、膈肌痙攣（呃逆）、膽囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股溝斜疝、過敏性腸炎、結核性腹膜炎；呼吸系統的肺結核咯血、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎；泌尿生殖系統的陽萎、附件炎、急性膀胱炎、月經不調、遺尿、睾丸炎、乳糜尿、輸卵管阻塞、子宮脫垂、不孕；神經系統的肋間神經痛、癲癇、外傷性頭痛、發作性痴呆症等，涵蓋了內外婦兒諸科，雖為小方，其用卻不小。　　四逆散治療範圍如此廣泛，那麼其辨證要點又是什麼呢？如何掌握其運用要領呢？我的體會主要有以下三個方面。其一，四逆散治療以精神神經緊張為特徵的疾病。這類疾病多見於「柴胡體質」者，疾病的發作多與情緒緊張有關。其方證之「四逆」，即是由於緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現發冷，但多伴有手心汗出，但多精神飽滿，癥狀陣發性反覆性出現，這是與四逆湯證最大的區別。方中柴胡疏肝解郁，具有鎮靜作用。其二，四逆散治療疼痛、急迫、痙攣性疾病。原文或然證中有「腹中痛」，桂林古版《傷寒論》中柴胡芍藥枳實甘草湯方條文又有「脅下痛」的描述。方中用芍藥甘草枳實，有芍藥甘草湯和枳實芍藥散之義，均有緩急止痛作用。因此認為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限於腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限於胃腸痙攣，「四逆」即是血管痙攣，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫，菌痢的里急後重是急迫，尿路感染的尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫！其三，四逆散治療多為平滑肌疾病。不管是胃腸病，還是血管病、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學屬性都是平滑肌病變。平滑機的收縮與舒張極易受情緒影響，很容易出現痙攣狀態，這種痙攣狀態的反覆發作，與柴胡證「往來」的特徵相一致。當然，也不能完全排除骨胳肌病變，只不過不是治療的主流罷了。從上述治療的疾病範圍來看，也還是以內臟疾病為重點的。　　目前，關於四逆散還有很多爭論。如有人認為所主不是少陰病，應放於少陽篇；有人認為它是所主之證是介於大小柴胡湯，我認為研究者們不該在這些純理論中糾纏不休，落實到具體的臨床運用中來，探索用方的規律，那才是有意義的事。理中湯理中乾薑參術甘，溫中祛寒治虛寒；中陽不足痛嘔利，丸湯兩用腹中暖。　　理中湯是治療消化系統虛寒性病症的代表方。這種虛寒性疾病，其特徵就是消化液分泌亢進但吸收功能卻低下。在上可見口腔唾液分泌增多，成人可為多唾，小兒可為流涎。此症也可繼發於口腔潰瘍。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，噯氣吐酸。在下則腸液分泌增多而有泄瀉。消化液分泌亢進還可表現為膽道術後膽汁分泌異常增多。這種狀態可能與支配內臟腺體分泌迷走神經過度興奮有關。理中湯可以看作是甘草乾薑湯加人蔘白朮而成，因此，其方證自然包含甘草乾薑湯證的不渴，多涎沫、遺尿及小便頻數清長。即使無明顯遺尿或尿頻，起碼也不會有小便不利。用人蔘白朮，說明消化吸收機能不佳，有納少之症。　　就方證而言，本方證痛不如大小建中，脹不如大小承氣，痞不如諸瀉心。同為主利，五苓散證有小便不利、口渴，本方證則小便清長而口不渴。本方也可治療上有口瘡下有腹瀉，也當與甘草瀉心湯證相鑒別。彼方也有人蔘、乾薑、甘草，但更有黃連、黃芩、半夏，腹證以痞為多見，且口瘡也多色紅，瘡口分泌物多色黃，伴口苦心煩不安。本方證則純寒無熱，不難鑒別。理中湯畢竟是小方，臨床單用的機會也不多，多加味或合方使用。嘔吐者加半夏；黃疸者加茵陳，返酸口苦合左金丸；見四逆神萎加附子，名附子理中湯；兼煩躁、心下痞痛，舌紅苔黃膩者加黃連，名連理湯，慢性胃腸炎、口腔潰瘍多見此方證；兼汗出惡風者加桂枝，名桂枝人蔘湯；伴冷食積滯胃脘脹氣者，加青皮、陳皮名治中湯；加半夏茯苓名理中化痰丸，治療本方證兼痰濕內聚，嘔吐清水者；加枳實茯苓名枳實理中丸，治理中湯證伴腹脹痞滿者。本方所主雖為虛寒，但夾濕、夾痰、夾熱、化火、兼氣滯也屢見不鮮，用方自當化裁。真武湯真武附苓術芍姜，溫陽利水壯腎陽；脾腎陽虛水氣停，腹痛悸眩閏悌恙。　　真武湯原名玄武湯。玄武是古代傳說中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，說明本方能溫化人體之寒水。自然界的寒水可以理解為冰雪覆蓋的北極圈，人體的「寒水」又是何種狀態呢？「寒」即指機體新陳代謝機能低下，產熱不足。既有病人自己主觀感到的畏寒喜暖，也有醫者客觀診到的四肢冷，脈微弱無力。且患者怕冷並不因天氣變化而改變。因為代謝低下，故精神狀態也不好，常有「但欲寐」的思睡狀態，疲倦感也很嚴重。不過，也有虛性興奮而失眠的特殊表現。「水」則指患者體內有過多水分停留。水性喜動不靜，可停留在全身各處。因其所停部位不同見症也各異。既有衝上所致的頭痛眩暈，如腦震蕩後遺症的頭痛，高血壓、低血壓、美尼爾氏綜合征的眩暈；又有外滲肢體的水腫、漏入體腔的胸水腹水以及關節水腫，聲帶水腫，前者又常以心腎疾病多見。至於甲狀腺功能減退的粘液性水腫，伴有寒症者，也同樣可按此辨治。水性趨下，故也有表現為水樣腹瀉和帶下量多清冷如水者，二者均無穢臭之氣味。另外，還有寒水浸漬筋脈的水痛及水潤。前者如坐骨神經痛，後者則表現為眼瞼閏動、筋惕肉閏，肢體震顫，振振欲擗地及錐體外系反應等。既為寒，故以附子溫之，既有水，則以茯苓白朮利之，生薑散之，至於白芍，既可止痛，又能利水，《本經》可證。本方與四逆湯同屬附子劑，但四逆湯所主乃寒而津虧，且病勢急迫。本方所主寒而水停，病勢相對緩。臨床運用上水腫甚者，有與防已黃芪湯合用的機會。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚為對證。
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