劉渡舟教授應用柴胡桂枝幹薑湯經驗

劉渡舟教授是我國著名的經方專家，我有機會隨劉老診病數年，看到劉老用經方簡潔明快，效起如神，常常感喟其對仲景方證的極深感悟，現以柴胡桂枝幹薑湯為例，將其用經方的經驗做一簡介。　　 柴胡桂枝幹薑湯中共有七味葯：柴胡，黃芩，桂枝，乾薑，天花粉，牡蠣和炙甘草。劉老認為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，乾薑、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配乾薑加強溫中祛寒之功，桂枝配甘草強心取桂枝甘草湯之意，牡蠣配天花粉益陰軟堅。原文中有小柴胡去大棗加牡蠣治療脅下痞堅之說，故本方可治少陽膽熱、太陰脾寒。劉老將此方廣泛應用於治療肝病。如各種原因引起的肝功受損、GPT增高以及乙肝HBsAg陽性，幾乎每次門診都會用到。　　 「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪」。劉老認為肝病的治療要時刻考慮到脾。臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會轉成脾寒，最後由脾及腎而致惡化出現腹水。在這一過程中，脾虛寒是最重要的一個環節。治療及時可回歸好轉，治療不及時則很容易由脾及腎，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱，一段時間以後，由於肝病及脾導致脾氣稍稍受傷，這時患者若再繼續服用苦寒藥物或是恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒，而見腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區疼痛範圍增大，由脅及背。此時病已經向寒濕轉化，隱隱可見水象，故見病家面色萎黃、晦暗而發黑，舌胖苔白；臨床少陽之鬱熱未去，故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等症，所以膽熱脾寒共見，治療必須肝脾共治。劉老一般用原方，較少加減，僅在用量上調整，柴胡一般用14g，陰傷減量；因有脾虛寒，要溫中健脾，故黃芩少用，4g即可；桂枝幹姜用量要大，一般為10～12g；天花粉具有益陰軟堅作用，一般用10g，病人口渴，舌紅陰傷明顯時可加量至12g。患者的腹脹、脅痛會在幾劑葯後得到明顯改善，但是脾虛寒之證卻非一日溫補即可痊癒，需要守方一段時間。其後在調治肝病的過程中，若再有脾寒癥狀出現，則再及時用此方調補。另外劉老有時於方中加党參、黃芪，加強健脾功能；背痛另加重桂枝劑量使其通暢也；小便少而短加茯苓、豬苓；肝膽濕熱明顯，加少量茵陳。由於方中有桂枝、乾薑通陽化陰、溫陽健脾，脾寒消除則運化水濕功能增強，濕濁亦隨之而化，因而有些GPT指標用清利濕熱法不能下降，用此方下降卻很明顯。　　 柴胡桂枝幹薑湯歷代醫家多有詮釋，但多深奧難懂，很難用於實踐，而劉老卻簡而明了地將此方證概括為膽熱脾寒，極大地方便了後學者，使我們在臨床上面對錯綜複雜的癥狀能夠比較容易地把握，同時從方葯來反推方證的學習方法也為今後更深入地研究經方提供了又一條途徑。
推薦閱讀：