【專家共識】中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南 Ⅱ

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聲明：

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導語：為規範和推動我國普通外科圍手術期病人血栓管理實踐，2015 年11 月，由中華醫學會外科學分會牽頭，依據現有循證醫學證據，參考相關學科專家意見和已有工作基礎，制定了《中國普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》，希望對國內廣大臨床醫師有所幫助。

作者簡介

中華醫學會外科學分會

參與《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》編寫及討論的專家（依姓氏漢語拼音為序）：蔡秀軍，陳規劃，陳凜，陳孝平，程南生，董家鴻，竇科峰，姜洪池，李寧，李世擁，劉昌偉，劉鳳林，劉連新，劉彤，劉蔭華，劉永鋒，樓文暉，秦新裕，全志偉，任建安，孫誠誼，孫益紅，唐健雄，汪建平，王杉，王辰，王國斌，王深明，溫浩，吳文銘，謝萬木，薛張綱，楊連粵，楊揚，張抒揚，張太平，張忠濤，趙玉沛，鄭成竹，鄭民華，鄭樹森

執筆者：劉鳳林，張太平

通信作者：趙玉沛, E-mail: zhao8028@263.net；

秦新裕, E-mail：

qinxinyu@zs-hospital.sh.cn

第二部分接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍手術期血栓管理

對於長期服用抗栓藥物並需要行普通外科手術的病人，藥物導致的凝血功能障礙會影響圍手術期的安全，應該對病人實施多學科評估，並根據評估結果決定圍手術期是否應該暫停抗栓藥物，以及暫停藥物期間是否需要進行橋接抗栓治療。

1 接受抗凝藥物治療病人圍手術期藥物管理

1.1 基本原則

按照血栓栓塞發生風險將病人分為高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞風險＞10％，中危是指年血栓栓塞風險5%～10％，低危是指年血栓栓塞風險為<5％。心臟機械瓣膜置換術後、房顫、vte>

根據手術類型評估出血風險決定是否需要術前停用抗凝藥物：接受低出血風險手術的病人，可以繼續抗凝治療。對於非低出血風險的手術病人，術前應暫停抗凝藥物；對正在服用華法林的病人需根據病人發生血栓栓塞的風險，決定停葯後是否要行橋接抗凝。常見的手術及操作出血風險見表8。

1.2 橋接抗凝劑量

（1）治療劑量：依諾肝素1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量1.5 mg/kg；達肝素100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200 IU/kg；普通肝素靜脈用量保持aPTT 1.5～2.0 倍於標準aPTT。（2）低劑量（預防劑量）：依諾肝素30 mg ，2次/d，皮下注射或每日總用量40 mg；達肝素每日用量5000 IU，皮下注射；普通肝素5000～7500 IU，2次/d 皮下注射。（3）中間劑量（介於治療和預防劑量之間）：依諾肝素40 mg ，2次/d，皮下注射。

1.3 長期口服維生素K拮抗劑（VKA）病人圍手術期用藥的具體建議

（1）建議長期服用VKA 的病人行普通外科手術前進行血栓與出血風險評估。

（2）低出血風險手術可不中斷VKA 治療，保持國際標準化值（INR）在治療範圍內。

（3）高出血風險手術需在中斷VKA 治療後，進一步評估其血栓形成的風險。低危病人，一般無須橋接抗凝，如果手術伴隨明顯的血栓形成風險增加，則應使用橋接抗凝；中危病人，建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接；高危病人，建議採用治療劑量的低分子肝素或普通肝素行橋接抗凝。

（4）房顫病人：建議對於CHADS2評分≤4 分的中危和低危病人，在圍手術期停用VKA 治療後可不採取橋接抗凝；對於CHADS2評分5～6 分的高危病人，仍推薦治療劑量橋接抗凝。

（5）術前停藥方案：術前5 d 停用華法林，術前1 d 監測INR，若INR 仍延長（>1.5）但病人須及早手術，則口服小劑量維生素K（1～2 mg）使INR 儘快恢復正常。

（6）橋接抗凝時間：一般在停用華法林後第2 天啟用普通肝素或低分子肝素治療，術前4～6 h 停用普通肝素，術前20～24 h 停用低分子肝素。術後根據不同出血風險選擇24～72 h 開始使用普通肝素或低分子肝素，對於出血風險高的大手術，普通肝素或低分子肝素在術後48～72 h 恢復。

（7）術後病人血流動力學穩定，應12～24 h 恢復華法林治療（常用劑量，一般在手術當晚或第2 天），當INR 達到2或以上時，停用肝素類藥物。

1.4 服用新型口服抗凝葯病人的藥物調整

常見的新型口服抗凝葯（NOAC）有兩類：直接凝血酶抑製劑（如達比加群酯）和Ⅹa 因子抑製劑（如利伐沙班、阿哌沙班）。（1）由於此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的「開關」效應，因此，大多不需要肝素橋接治療。（2）正在服用新型口服抗凝葯的病人如果接受擇期手術，應根據手術本身創傷的大小及出血的風險和後果決定何時停葯，何時恢復服用。（3）具體推薦：①一般出血風險類手術可在停葯48 h 後手術。②高出血風險手術的病人，需停葯72 h 後手術。③除考慮手術出血風險，腎功能減退的病人可能需要術前停葯更長時間。對於主要經腎臟排泄的NOAC 術前停葯時間還需考慮病人腎功能情況。④大多數外科手術和操作，應在手術後1～2 d（有些病人須延遲到術後3～5 d ）出血風險下降後再開始服用NOAC。⑤對於大多數手術類型，術後48～72 h 如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至10～15 mg，1 次/d（血栓風險高使用15 mg），72 h 內恢復至完整劑量20 mg。

2 接受抗血小板治療病人圍手術期藥物管理

2.1 圍手術期心血管風險評估

建議對手術病人進行心血管風險評估。對於已知或具有高風險心臟疾病病人接受高風險手術時應由多學科專家團隊進行術前評估。不同類型手術術後30 d 內發生不良心血管事件（心源性猝死或心肌梗死）的風險見表9。

2.2 服用抗血小板單葯病人藥物管理策略

（1）出血風險低的小手術，可以不停用抗血小板藥物。（2）服用阿司匹林單葯的病人：①心血管事件低危者，術前7～10 d 停用，術後24 h 恢復。②心血管事件中至高危者，可不停葯，但需注意出血風險。③術中血流動力學很難控制者，術前可考慮暫時停用阿司匹林治療。（3）服用P2Y12 阻滯劑單葯的病人，如不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d 後再手術，或停用普拉格雷7 d 後再手術。

2.3 服用雙聯抗血小板藥物的冠脈支架置入病人藥物管理策略

（1）推遲外科手術至金屬裸支架植入後至少6 周，藥物洗脫支架植入後至少6 個月，圍手術期可繼續服用阿司匹林；術前5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或術前7 d 停用普拉格雷，術後24 h 恢復使用。（2）裸支架植入術後6 周內或藥物洗脫支架植入術後6 個月內需要外科手術時，推薦在手術前繼續雙聯抗血小板治療。若發生嚴重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物。

目前，尚無證據表明長期服用抗血小板藥物病人，圍手術期需用肝素橋接治療。有研究提出圍手術期可使用短效GPⅡb/Ⅲa 抑製劑進行橋接，但證據尚不充分。

3 長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術的建議

（1）外科醫師術前應仔細詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有無淤斑，術前抽血後壓迫是否較易止血等。

（2）術前應常規檢查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手術均可安全進行，而無需特殊處理。

（3）對於術前口服華法林等藥物的病人，若需急診手術，而INR 明顯延長，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（5～8 mL/kg）或凝血酶原複合物。

（4）術前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術或發生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。

（5）對於聯合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人，可測定血小板動態功能（血栓彈力圖）和靜態功能（血小板聚集）。但檢測結果僅供臨床參考，不作為手術依據。

對於特殊病人，在抗血小板治療不可長期停葯的情況下，建議圍手術期使用GPⅡb/Ⅲa 抑製劑（如替羅非班）「橋接」；或特定時間點輸注血小板，短暫逆轉阿司匹林和氯吡格雷作用。

4 特殊人群的橋接治療

4.1 腎功能不全

對使用低分子肝素治療劑量進行橋接抗凝的病人，嚴重腎功能不全病人（肌酐清除率＜30 mL/min）應使用比標準劑量低的低分子肝素劑量。例如依諾肝素應減量至1 mg/kg，1 次/d，考慮同時檢測anti-Xa 活性。

4.2 低體重

建議評估低體重病人的肌酐清除率，並調整用藥劑量。

4.3 年齡≥75歲

如果採取治療劑量的橋接，依諾肝素可減量至0.75 mg/kg，1 次/12 h［27］。

5 圍手術期麻醉和術後留置硬膜外導管的處理

若病人術前已經接受了抗栓藥物，採取硬膜外麻醉必須慎重。需格外關注置管或拔管與抗凝藥物用藥時間間隔，具體建議見表10。